Edellisessä osiossa esiteltiin terveyteen vaikuttavia tekijöitä sekä yksilöiden ja väestöterveyden parantamiseen vaadittavia lähestymistapoja.
Seuraavaksi voidaankin pohtia, miksi terveyteen oikeastaan kannattaa panostaa.
Jokainen arvostaa terveyttä. Ilman terveyttä ihminen ei välttämättä voi elää elämäänsä haluamallaan tavalla, mennä kouluun tai töihin, nauttia harrastuksista tai viettää aikaa perheen ja ystävien kanssa. Terveydenhuolto on Suomessa ja useimmissa kehittyneissä valtioissa perusoikeus. Suomen perustuslain 19 §:n 3 momentin säännös julkisen vallan velvollisuudesta edistää väestön terveyttä viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta yhteiskunnan olosuhteiden kehittämiseen julkisen vallan eri toimintalohkoilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan.
Yhteiskunnalla ja julkisella hallinnolla on myös yleisesti hyväksytty eettinen velvollisuus taata, että kansalaiset ovat terveitä ja turvassa ja että heitä suojellaan. Terve väestö on tuottavampi ja pystyy antamaan oman panoksensa yhteiskunnan toimintaan. Yhteiskunnan tuottama terveys on tietyiltä osiltaan julkishyödyke, joka hyödyttää kaikkia.
Terveys ja vauraus: kaksisuuntainen tie
Vauraus voi johtaa terveyteen, sillä vauraus mahdollistaa investoimisen parempaan terveyteen. Korkeammat tulot tuovat yksilön saataville monia terveyttä edistäviä tuotteita ja palveluja, kuten parempaa ravintoa, juomakelpoista vettä, jätevesihuollon ja laadukkaat terveyspalvelut. Näistä esimerkiksi juomaveden laatu ei enää ole ongelma kehittyneissä maissa, mutta aiheuttaa valtavasti kärsimystä esimerkiksi monissa osissa Afrikkaa, missä ripuli on merkittävimpiä imeväiskuolleisuuden syitä.
Syy-seuraussuhde vaikuttaa myös toiseen suuntaan, eli terveys vaikuttaa tuloihin. Terveempi väestö on työssään tuottavampaa, sillä terveet työntekijät jaksavat enemmän sekä henkisesti että fyysisesti. Myös sairauspoissaoloja on vähemmän, olipa syynä henkilön oma tai tämän perheenjäsenen sairaus. Heikko terveys taas pienentää tuloja, mikä luo terveys- ja köyhyysloukkuna tunnetun noidankehän. Pitempään elävillä terveillä kansalaisilla on suurempi kannustin kehittää osaamistaan, koska he odottavat saavansa pitkäaikaisia hyötyjä omaan osaamiseensa investoimisesta. Parempi koulutus lisää tuottavuutta, mikä lisää tuloja. Elinajanodotteen pitenemisen vuoksi kansalaisten on säästettävä entistä enemmän eläkepäiviään varten. Jos nämä säästöt ohjautuvat sijoituksiin, työtä tekeville kansalaisille kertyy enemmän pääomaa ja heidän tulonsa kasvavat.
Esimerkkinä toimii lihavuus: vauraammilla henkilöillä on varaa ravitsevaan ruokaan, liikuntaharrastuksiin ja asuntoon turvallisella asuinalueella. Nämä tekijät edesauttavat liikunnallista elämäntapaa, minkä seurauksena hyvin toimeen tulevien fyysinen kunto on usein parempi kuin heikompiosaisten. Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa, joka keskittyi alhaisen sosioekonomisen aseman vaikutuksiin ja kakkostyypin diabeteksen riskiin lihavilla henkilöillä, havaittiin, että alhaisella sosioekonomisella asemalla on yhteys lihavuuteen ja diabetekseen. Heikommassa asemassa olevien ruuan laatu vaikuttaa olevan huonompi, mikä johtuu rasvojen ja yksinkertaisten hiilihydraattien suuremmasta määrästä ja pienemmästä määrästä hedelmiä, vihanneksia ja kokolihaa. Alhaisemman tulotason asuinalueet ovat usein turvattomampia eikä niissä ole välttämättä liikuntamahdollisuuksia, mikä lisää fyysistä passiivisuutta. Toisaalta lihavuus kuormittaa muitakin aloja kuin terveydenhuoltoa. On näyttöä siitä, että lihavuus (ja myös ylipaino) heikentää työntekijän tuottavuutta poissaolojen ja tehottoman työskentelyn kautta. Nämä esimerkit havainnollistavat, miten terveyden ja vaurauden välillä vallitsee kaksisuuntainen yhteys.
Terveys julkishyödykkeenä
Julkishyödyke on tarjolla kaikille tietyn ryhmän jäsenille, esimerkiksi kaikille Suomessa asuville ihmisille. Keneltäkään ryhmän jäseneltä ei voida sulkea pois mahdollisuutta kuluttaa hyödykettä, tai poissulkeminen on ainakin hyvin hankalaa.
Julkishyödykkeet ovat yksinoikeudettomia, mikä tarkoittaa, että hyödykkeen kuluttamista ei voi estää. Ne ovat myös ei-kilpailullisia, mikä tarkoittaa, että hyödykkeen kulutus ei heikennä muiden mahdollisuuksia kuluttaa sitä. Esimerkkejä julkishyödykkeistä ovat puhdas ilma ja vesi, lainvalvonta, puolustus, viemärijärjestelmät ja yleiset puistot. Sen sijaan esimerkiksi merien kalakannat eivät ole julkishyödyke. Kalakannat ovat kyllä yksinoikeudettomia, mutta tietyllä tavalla kilpailullisia (liian suuri pyynti pienentää kalakantoja).
Terveyttä ei voida lähtökohtaisesti pitää puhtaana julkishyödykkeenä. Riippuen julkisen terveydenhuollon tarjoamista palveluista, mitkä vaihtelevat maittain, yksilöt eivät välttämättä saavuta parasta mahdollista terveyttä, jos heillä ei ole varaa maksaa terveydestään. Yksityinen sairausvakuutus, ravitseva ruoka ja laadukas asunto turvallisella asuinalueella ovat kaikki esimerkkejä yksityishyödykkeistä, jotka ovat sekä yksinoikeudellisia että kilpailullisia. Yleiskattava julkisista varoista rahoitettu terveydenhuolto yhä useammassa maassa tekee terveydenhuollosta enemmän julkishyödykkeen kaltaisen. Sosiaalivakuutuksen tai muun julkisrahoitteisen terveysvakuutuksen lanseeraus yhtäläisesti kaikille kansalaisille siten, että jokainen kansalainen on vakuutettu ja voi käyttää terveydenhuoltopalveluja varallisuudestaan riippumatta, tekee terveydenhuoltopalveluista yksinoikeudettomia ja ei-kilpailullisia, jolloin ne alkavat muistuttaa yhä enemmän julkishyödykettä.
Voidaan kuitenkin väitellä siitä, onko väestöterveys julkishyödyke vai ei:
Galean mukaan väestöterveys on ensinnäkin kollektiivinen ominaisuus, joka ei ole riippuvainen niinkään yksilötasolla tehdyistä toimista vaan väestöterveyttä luovista olosuhteista (niistä rakenteellisista, sosiaalisista ja poliittisista voimista, jotka tuottavat terveyttä väestölle). Nämä olosuhteet ovat sosiaalisten rakenteiden ominaisuuksia, joita yksilöt eivät omista eivätkä voi ostaa. Esimerkkejä ovat terveellisempiä elintarvikkeita tukeva politiikka ja saasteiden vähentämiseen pyrkivät toimet. Tiedolla (esimerkiksi terveysriskejä koskevalla tiedolla), teknologialla, politiikalla ja terveydenhuoltojärjestelmillä on useita ominaisuuksia, joita voidaan pitää julkishyödykkeinä.
Toisekseen väestöterveys on erinomainen esimerkki yhteisen hyödykkeen tuottamasta yhteisestä hyödystä. Näin on asian laita esimerkiksi laumaimmuniteetissa. Tartuntatautien vähentymisen tuomat edut hyödyttävät kaikkia, ja toisaalta yhdelle yksilölle koituva etu ei mitenkään estä toisia hyötymästä samasta edusta.
Nopeasti globalisoituvassa maailmassa yksilön terveys riippuu myös muiden maiden kansalaisten terveydestä, kuten COVID-19-pandemia osoittaa. Siksi ajatus terveydestä kansallisen tason julkishyödykkeenä saattaa olla vanhentunut. Väestöterveyden edistäminen on riippuvainen maailmanlaajuisista julkishyödykkeistä, joiden edistämiseksi saatetaan tarvita maailmanlaajuisia ratkaisuja. Esimerkiksi ainuttakaan maata ei voida estää nauttimasta hyödyistä, joita hiilidioksidipäästöjen vähentäminen tai COVID-19-rokote tuottaa.
Lopuksi kansanterveyden ytimessä on aina ollut ja pitäisi jatkossakin olla terveydellinen mahdollisuuksien tasa-arvo, eli jokaisen kansalaisen mahdollisuus elää olosuhteissa, jotka edistävät terveyttä ja pienentävät eri väestöryhmien välisiä terveyseroja.
Väestön terveyden mittaaminen
Jos pyrkimyksenä on terveempi yhteiskunta, väestön terveyttä pitäisi kyetä mittaamaan sekä eri väestöryhmissä että ajan mittaan. Väestön terveyttä voidaan mitata eri tavoin.
Yksinkertaisin ja suosituin mittari on vastasyntyneiden keskimääräinen elinajanodote. Usein oletetaan, että jos elinajanodote on korkea, väestö on tervettä. Syntymä ja kuolema ovat yksinkertaisimpia mitattavissa olevia asioita. On kuitenkin selvää, että terveydessä on kysymys paljon muustakin kuin keskimääräisestä elinajanodotteesta.
Eurooppa toimii hyvänä esimerkkinä. Kuolleisuus on vähentynyt merkittävästi ja tasaisesti kaikissa EU-jäsenmaissa varsinkin nuorten ja keski-ikäisten keskuudessa, mikä on johtanut huomattavaan elinajanodotteen pitenemiseen viimeisten 40 vuoden aikana. Jopa niinkin äskettäin kuin vuosien 2003 ja 2013 välisenä aikana elinajanodote piteni miehillä 3,2 vuotta ja naisilla 2,5 vuotta koko EU:ssa.
Vaikka nämä kehityskulut ovat merkittävä edistysaskel väestöterveydessä, niiden taakse jää piiloon kielteisiä suuntauksia, kuten suuret terveyserot. Elinajanodotteet eroavat Euroopan sisällä suuresti, miehillä yli 10 vuotta ja naisilla yli 7 vuotta. Erot ovat suurimmat Euroopan eteläisimpien osien, Keski-Euroopan ja Itämeren alueen välillä.
Kasvanut elinajanodote ei myöskään tarkoita, että terveen elinajan odote olisi kasvanut samassa suhteessa. Euroopassa 65-vuotiaan miehen elinajanodote on noin 18 vuotta ja saman ikäisen naisen 21 vuotta. Kuitenkin vain 9 näistä vuosista on terveitä elinvuosia. Viimeisinä elinvuosina yksi tai useampi pitkäaikaissairaus (monisairastavuus) heikentää elämänlaatua ja suurentaa terveydenhuollon kustannuksia.
Väestön terveyden hahmottamiseksi terveystuloksia on mitattava sekä yksilö- että väestötasolla. Lisäksi on ymmärrettävä terveyteen vaikuttavat tekijät ja riskitekijät. Sen jälkeen on tutkittava tekijöiden, riskitekijöiden ja terveystulosten välisiä yhteyksiä. Jos tietoja ei ole riittävästi, väestön terveydestä on muodostettava valistunut arvaus sopivan mittarin perusteella.
Väestön ja yksilön terveyteen yleisesti vaikuttavat tekijät on esitetty oheisessa kuvassa. Väestötasolla terveyttä on mitattava monin eri tavoin, koska väestöterveydellä on monta ulottuvuutta.
Lähde: Etches et al. 2006, Canadian Institutes of Health Research
Väestöterveyden tietolähteitä ovat väestönlaskentatiedot ja väestötilastot, väestö- ja terveystutkimukset, hallinnolliset tiedot, terveydenhuoltoalan ulkopuolelta tulevat tiedot, kuten tiedot tuloista ja yksilön asuinpaikan ilmanlaadusta, paikkatiedot ja laadulliset tiedot.
Esimerkiksi väestönlaskennan yhteydessä kerätään monissa maissa paljon tietoja terveyden perustekijöistä, kuten tuloista, työstä, asumisesta, maahanmuutosta/kielestä, perhesuhteista ja samassa kotitaloudessa asuvien yksilöiden keskinäisistä suhteista. Väestötilastot (syntymät ja kuolemat) ovat vakiintunein ja vanhin yhtäjaksoinen väestön terveydentietojen keräämistapa. Monissa kehittyvissä maissa ollaan vasta kehittämässä luotettavia järjestelmiä väestötilastojen kirjaamiseen. Viime aikoina väestöterveyden tulkinta on monipuolistunut, koska saataville on tullut yhä enemmän tietokantoja ja niitä on voitu yhdistellä toisiinsa. Myös pitkittäistutkimuksia on saatavilla yhä enemmän, samalla kun paikkatiedoissa ja ICF-luokituksessa (kansainvälinen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokitus) on tapahtunut edistystä.
Väestötasoisia terveysindikaattoreita ollaan samaan aikaan sekä kehittämässä että yhdistämässä toisiinsa, ja tässä työkaluina ovat ennakoivat riskimittarit, monitasoinen analyysi, väestöterveysindeksit (engl. Summary measures of population health; SMPH), syyksilukuosuudet väestössä (PAR) sekä laadullisten ja määrällisten indikaattorien yhdistäminen. Syyksilukuosuus väestössä on se osuus haitallisista lopputulemista, joka tulisi estettyä eliminoimalla riskitekijät, esim. tupakoinnin vaikutus keuhkosyövän synnyssä.
Syyksilukuosuus
Päättäjät ovat usein kiinnostuneita, kuinka paljon jokin toimenpide tai terveyteen vaikuttava tekijä oikeastaan vaikuttaa terveyteen tai sairauteen. Yleinen lähestymistapa on laskea syyksilukuosuus väestössä, mihin vaikuttaa tutkittavana olevien sairauteen/terveyteen vaikuttavien altistuksien tai tekijöiden esiintyvyys väestössä sekä niiden yhteyden vahvuus terveystuloksiin (selitysvoima).
Yleisten riskitekijöiden aiheuttaman ennenaikaisen kuoleman syyksilukuosuus väestössä kymmenessä Euroopan maassa:
Lähde: Muller et al, 2016. Ihmiskunnan arvioidut tautitaakat on haettu sivustolta http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare. Ne ovat arvioituja syyksilukuosuuksia 50–69 vuotiaiden kuolemista Länsi-Euroopassa kunkin riskitekijän osalta.
Väestöterveysindeksit (SMPH)
Väestöterveysindeksit perustuvat elinajantauluihin ja sisältävät tietoja kuolleisuudesta ja sairastuvuudesta. Väestöterveyden yhteenvedot voidaan jakaa kahteen luokkaan: 1) terveiden elinvuosien odotteet ja 2) terveyskuilut. Terveiden elinvuosien odotteet ovat enemmän kuin pelkkään kuolleisuuteen perustuvia laskelmia, sillä niillä arvioidaan, miten pitkään kansalaiset voivat odottaa elävänsä ilman tiettyjä sairauksia tai tavanomaista elämää haittaavia rajoituksia. Terveyskuilua määritettäessä taas valitaan väestölle normi tai tavoite (kuten 75 vuoden keski-ikä kuollessa), minkä jälkeen lasketaan väestön todellisen terveyden ja tavoitteen välinen ero. Useimmin käytetty terveyskuilumittari on menetetyt terveet elinvuodet (DALY).
Seuraavassa esitellään muutamia avainkäsitteitä ja määritelmiä:
Menetetyt terveet elinvuodet (engl. Disability-Adjusted Life Year; DALY): Tämä on yleistasoinen mittari, jolla tutkijat ja päättäjät voivat vertailla toisistaan paljon poikkeavia väestöryhmiä ja terveydentiloja tietyllä aikajaksolla. Menetetyt terveet elinvuodet saadaan, kun lasketaan yhteen menetetyt elinvuodet ja sairauspainotteinen elinaika. Termi ”menetetty terve elinvuosi” vastaa nimensä mukaisesti yhtä menetettyä tervettä elinvuotta. Menetettyjen terveiden elinvuosien avulla voidaan arvioida tiettyjen syiden ja riskitekijöiden aiheuttama menetettyjen vuosien kokonaismäärä maakohtaisesti, aluekohtaisesti ja maailmanlaajuisesti.
Menetetyt elinvuodet (engl. Years of Life Lost; YLL) ovat vuosia, jotka on menetetty ennenaikaisen kuoleman vuoksi. Menetetyt elinvuodet lasketaan vähentämällä henkilön kuolinikä kyseisen ikäisen henkilön pisimmästä mahdollisesta elinajanodotteesta. Jos jossakin maassa miesten pisin elinajanodote on esimerkiksi 75 vuotta, mutta mies kuolee syöpään 65 vuoden iässä, syövän vuoksi lasketaan menetetyksi 10 elinvuotta.
Sairauspainotteinen elinaika (engl. Years Lost due to Disability; YLD) tarkoittaa vuosia, jotka henkilö elää muutoin kuin ihanteellisen terveenä. Käsitteen alaan kuuluvat sairaudet, kuten influenssa, joka saattaa kestää vain muutaman päivän, tai epilepsia, joka saattaa kestää koko eliniän. Sairauspainotteista elinaikaa mitataan kertomalla sairauden esiintyvyys sairauden haittapainolla. Haittapaino ilmentää eri sairauksien vakavuutta, ja sen suuruus määritetään suurelle yleisölle kohdistetuilla kyselyillä.
Terveen elinajanodote (engl. Health Adjusted Life Expectancy; HALE). Toisin kuin elinajanodote, terveen elinajanodote ottaa huomioon kuolleisuuden ja muut kuin kuolemaan johtavat tulokset. Terveen elinajanodote saadaan huomioimalla sekä sairauspainotteinen elinaika että menetetyt elinvuodet, minkä tuloksena saadaan yksittäinen väestön keskimääräisen terveyden mittari kussakin maassa.
Potentiaalisesti menetetyt elinvuodet (engl. Potential Years of Life Lost; PYLL) ovat estettävissä olevia menetettyjä elinvuosia. Ne lasketaan todellisen eliniän ja odotettujen elinvuosien erotuksena väestötasolla. Potentiaalisesti menetetyt elinvuodet normalisoidaan väestön ikäjakauman suhteen. Potentiaalisesti menetettyjä elinvuosia käytetään eri kansanterveyshankkeiden hyötyjen vertailuun.
