Kun ympäristö on oikeanlainen ja tukee terveitä elämäntapoja, koululaiset, opiskelijat ja työntekijät ovat terveempiä. Niin ikään terveempiä ovat terveydenhuoltojärjestelmän kanssa tekemisiin joutuvat kansalaiset.
Miten tätä myönteistä kehitystä voi edistää? Ratkaisevan tärkeää on huomioida terveys sekä yksilö- että väestötasolla ja työskennellä molempien edistämiseksi.
Pitkäaikaissairauksien aiheuttaman taakan vähentäminen edellyttää koordinoituja ja toisiaan vahvistavia toimenpiteitä: epidemiologista tutkimusta ja valvontaa väestöterveyden kehityskulkujen seuraamiseksi, terveyttä ja terveitä elintapoja edistäviä poliittisia ja ympäristöllisiä toimenpiteitä sekä terveydenhuollon toimenpiteitä sairauksia ehkäisevien ja muiden vaikuttavien kliinisten palveluiden tuottamisen ja käytön tehostamiseksi. Myös yhteyksien luominen (integraation parantaminen) yhteisöllisten hankkeiden ja kliinisten palveluiden välille pitkäaikaissairauksien hallinnan parantamiseksi ja saavutetun tason ylläpitämiseksi on tärkeää.
Kenen vastuulla tarvittavien muutosten toteuttaminen on?
Otsikon kysymykseen voi vastata luettelemalla terveestä väestöstä hyötyvät tahot, eli yksilöt, koulut, yritykset ja työnantajat, monissa tapauksissa myös terveydenhuoltojärjestelmä ja julkinen hallinto.
Järkevintä on aloittaa terveys- ja hyvinvointipolitiikasta. Esimerkiksi Ruotsin hallituksen (katso tapausesimerkki alta) väestöterveyspolitiikassa on lukuisia tavoitteita, jotka on saavutettava, jotta koko väestön terveys paranisi tasa-arvoisella tavalla.
Lähde: Linell et al. 2013
Ruotsin lähestymistapa väestöterveyteen
Syksyllä 2000 Ruotsin hallituksen asettama väestöterveyskomitea julkaisi ehdotuksensa kansallisiksi tavoitteiksi. Huhtikuussa 2003 Ruotsin parlamentti päätti sektorirajat ylittävästä väestöterveyspolitiikasta, joka tuolloin oli kansainvälisestikin ainutlaatuinen ja perustui kansalliseen yleistavoitteeseen ja yhteentoista objektiiviseen alatavoitteeseen. Kansanterveyspolitiikan perustan muodostivat terveyteen vaikuttavat tekijät, eli determinantit, eivätkä sairaudet tai terveysongelmat. Kun sairauksien sijaan seurataan terveyteen vaikuttavia tekijöitä, muutokset väestöterveystilanteessa voidaan havaita nopeammin, mikä vuorostaan nopeuttaa poliittista päätöksentekoa.
Yleistavoite
Väestöterveyden yleistavoite on luoda hyvälle terveydelle tasa-arvoiset ja koko väestöä koskevat yhteiskunnalliset olosuhteet.
11 objektiivista alatavoitetta
osallistuminen ja vaikuttamismahdollisuudet yhteiskunnassa
taloudelliset ja sosiaaliset edellytykset
lapsuus- ja nuoruusajan olosuhteet
työssäkäyvän väestön terveys
fyysinen elinympäristö
terveyttä edistävät terveyspalvelut
suojelu tartuntataudeilta
seksuaali- ja lisääntymisterveys
liikkuminen
ruokailutottumukset ja ruoka
alkoholi, laittomat huumeet, doping, tupakka ja uhkapelit
Sokerilla makeutetut juomat ja Chilen laki elintarvikemerkinnöistä ja mainonnasta
Chilen hallitus päätti puuttua lihavuusongelmaan, joka Chilessä oli yksi maailman pahimmista: Kolme neljäsosaa chileläisistä aikuisista ja yli puolet chileläisistä lapsista oli ylipainoisia tai lihavia, ja terveysviranomaiset varoittivat, että lihavuudesta aiheutuvat hoitokustannukset saattaisivat vuoteen 2030 mennessä kohota jopa 4 %:iin Chilen terveydenhuoltomenoista, kun ne vuonna 2016 olivat 2,4 %.
Ensimmäinen toimenpide ongelman ratkaisemiseksi tehtiin vuonna 2014, kun hallitus nosti sokeripitoisten juomien veron 13 %:sta 18 %:iin. Vuonna 2016 Chilessä astui voimaan laki elintarvikkeiden merkinnöistä ja mainonnasta, jonka tarkoituksena oli estää lihavuuden esiintyvyyden kasvu. Lailla rajoitettiin runsaasti energiaa, sokeria, natriumia ja tyydyttyneitä rasvoja sisältävien elintarvikkeiden ja juomien markkinointia sekä kiellettiin tällaisten tuotteiden myynti kouluissa, minkä lisäksi käyttöön otettiin ensimmäinen kansallinen ja pakollinen varoitusmerkintä pakkauksen etupuolelle. Sokerimurojen pakkauksista kiellettiin esimerkiksi sarjakuvahahmot, kuten Kellogg’sin muromainoksista tuttu Toni Tiikeri, ja niin ikään kiellettiin epäterveellisten tuotteiden televisiomainokset aamukuuden ja iltakymmenen välisenä aikana.
Tulokset
Viimeisimmän arvioinnin mukaan lain voimaantulon jälkeen epäterveellisten juomien päivittäinen ostovolyymi on vähentynyt 22,8 ml henkeä kohden (23,7 %). Sokeripitoisten juomien kulutus väheni sekä korkeasti koulutettujen että vähemmän koulutettujen keskuudessa, joskin korkeakoulutetut vähensivät kulutustaan enemmän. Tämä väheneminen oli suurempaa kuin ne ostomäärien vähenemiset, joita Latinalaisessa Amerikassa on havaittu erillismääräysten, kuten sokerilla makeutettujen virvoitusjuomien veron, voimaantulon jälkeen.
Lainsäätäjät harkitsevat nyt ”yleisveron” käyttöönottoa prosessoiduille elintarvikkeille, kuten pakastepizzoille, pikanuudeleille ja pikaruoka-aterioille, jotka muodostavat kaksi kolmasosaa lasten nauttimista kaloreista.
Jatkotutkimusta tarvitaan sen selvittämiseksi, missä määrin nämä muutokset johtuvat tuotteiden koostumuksen muutoksista ja/tai kuluttajatottumusten muutoksista. Lisäksi tarvitaan tutkimusta säädösten vaikutuksista ruokavalioon ja terveystuloksiin.
Yksityisen sektorin ja kansalaisjärjestöjen roolia ei pidä ohittaa, koska myös niillä voi olla merkittävä tehtävä väestöterveyden edistämisessä.
Vaikuttavuusinvestoiminen
Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon vision ja yhteiskunnallisten hyötyjen toteutuminen edellyttää yhteistyötä kaikkien terveydenhuollon sidosryhmien välillä – maksajien, terveyspalvelutuottajien, tuotteiden valmistajien, kansalaisjärjestöjen ja potilaiden. Siksi tarvitaan uusia rahoitusmekanismeja, kuten tulosperusteisia rahoitussopimuksia, jotka rohkaisevat sidosryhmiä kurottamaan toimialarajojen yli väestöryhmien terveyden ja hyvinvoinnin parantamiseksi. Lisäksi hallituksilla on kaikkialla maailmassa taloudellisia paineita löytää rahoitustapoja ei-kiireellisille mutta silti tärkeille hyvinvointi- ja terveyspalveluille, kuten pitkäaikaissairauksien ehkäisyn ja paremman hallinnan palveluille.
Vaikuttavuusinvestoiminen on tapa jakaa riskejä ja hyötyjä. Vaikuttavuusinvestoiminen on suhteellisen uusi ilmiö ja sen suosio on kasvussa. Se on havaittu ratkaisuksi, joka voi lisätä tulossuuntautunutta yhteistyötä. Kun palvelujen kysyntä kasvaa julkisten resurssien pysyessä rajallisina, syntyy tilanne, jossa riskien ja hyötyjen jakaminen vaikuttavuusinvestoimisella antaa julkiselle hallinnolle ja muille edunsaajille mahdollisuuden kokeilla uusia palveluita monimutkaisten sosiaalisten tai terveydellisten ongelmien ratkaisemiseksi. Vaikuttavuusinvestoinneilla on rahoitettu palveluita lähinnä sellaisille haavoittuvassa asemassa oleville väestöryhmille (esimerkiksi pitkäaikaissairaille), joita olemassa olevat palvelut eivät kykene tukemaan riittävästi.
Toimintatapa
Vaikuttavuusinvestoiminen on kumppanuus, jossa osallisina ovat sijoittajat, palveluntuottajaorganisaatiot, kansalaisjärjestöt ja julkinen hallinto (esimerkiksi kaupungit). Tavoitteena on ratkaista jokin tietty sosiaalinen haaste, kuten kansanterveysongelma, monitoimijaisella lähestymistavalla. Vaikuttavuusinvestoiminen on lupaava lähestymistapa erityisesti haluttaessa houkutella lisäinvestointeja näyttöön perustuviin varhaisiin toimenpiteisiin, joilla pyritään estämään tulevia ongelmia ja vähentämään kalliimpien palveluiden, kuten jatkohoidon tarvetta.
Toisin kuin kriiseihin reagoivat palvelut, vaikuttavuusinvestointimallit ohjaavat rahoitusta varhaisiin toimenpiteisiin, jotka estävät ongelmien syntyä ja näin saavat aikaan säästöjä. Vaikuttavuusinvestoinnit ovat yksityistä pääomaa, jolla mahdollistetaan palvelut terveystulosten saavuttamiseksi. Jos ennalta rahoitettu ratkaisu tai palvelu saavuttaa sovitut terveystulokset, edunsaaja (esimerkiksi julkinen hallinto) maksaa sijoittajille ennalta määritellyn asteikon mukaisen palkkion. Näin riski palvelun epäonnistumisesta siirtyy kokonaan tai osittain pois julkiselta hallinnolta sijoittajille, joiden saama tuotto perustuu tavoitteiden saavuttamiseen.
Tulokset
Tähänastiset kokemukset osoittavat, että vaikuttavuusinvestoiminen on lisännyt sekä terveydenhuollon joustavuutta että terveyspalvelujen tuottamista tavoilla, joita olisi voinut olla hankalaa tai jopa mahdotonta saavuttaa vanhoilla rahoitus- ja toimeksiantomalleilla. Vaikuttavuusinvestoimisella rahoitetuissa hankkeissa on voitu tehdä vaikuttavia täsmähankintoja (kuten terveysteknologiaa, tiettyjä hoitoja ja muita tarpeellisia palveluita tai tuotteita) sekä tuottaa räätälöidympiä palveluita, jotka vastaavat asiakkaiden erilaisiin tarpeisiin ja mieltymyksiin. Lisäksi vaikuttavuusinvestointien etuna on skaalautuvuus. Vaikuttavuusinvestointivälineillä rahoitetut hankkeet ovat todennäköisesti helpompia skaalata ja toteuttaa useilla alueilla tai jopa kansainvälisesti. Toistettavissa olevat sopimusjärjestelyt, kuten (terveys-)tulosperusteiset rahoitussopimukset ovat helposti mukautettavissa eri terveydenhuoltojärjestelmiin riippumatta siitä, ovatko nämä järjestelmät vakuutusperustaisia vai yleiskattavia.
Oikein toteutettuna vaikuttavuusinvestoiminen tarjoaa poliitikoille ja julkisen sektorin päättäjille mahdollisuuden luoda kaikkia osapuolia hyödyttävä tilanne: Terveystulokset ja sosiaaliset tulokset paranevat, julkinen sektori säästää rahaa, syntyy palveluinnovaatioita, parhaat tekniset innovaatiot tulevat potilaskäyttöön ja vaikuttavuusinvestointeja tehneet sijoittajat saavat tuottoa. Tässä mielessä vaikuttavuusinvestoimisella (kuten tulosperusteisilla rahoitussopimuksilla) rahoitetun hankkeen kokonaishyödyt voivat olla enemmän kuin pelkkiä kustannussäästöjä. Koska tämä lähestymistapa voi nopeuttaa palveluinnovaatioiden syntyä, sen hyötyinä voivat olla muun muassa alueellisen elinvoiman lisääntyminen, lisääntyneet verotulot ja muut kerrannaisvaikutukset, kuten sosiaalisen pääoman karttuminen.
Vaikuttavuusinvestoimisen tuottama arvo jakaantuu laajalle, mistä syystä vaikuttavuusinvestointituotteista – kuten tulosperusteisista rahoitussopimuksista – on muodostunut julkishallinnossa yksi lupaavimmista kustannustehokkaaseen sairauksien ehkäisyyn ja veronmaksajien taakan keventämiseen tähtäävistä innovaatioista.
Vaikuttavuusinvestointien haasteet
On tärkeää muistaa, että vaikuttavuusinvestoiminen on vielä verraten uusi asia. Siksi vaikuttavuusinvestoimista ja sen hyötyjä ei vielä tunneta hyvin toimeksiantajien, sijoittajien ja palvelutuottajien keskuudessa. Lisävaikeuksia aiheutuu siiloutuneista julkisista palveluista. Koska vaikuttavuusinvestoimisella rahoitetut projektit ovat yleensä melko kokonaisvaltaisia ja tuottavat hyötyjä useille julkisen sektorin alueille, tarvitaan enemmän esimerkkejä siitä, miten toimeksiantajat voivat tehdä yhteistyötä budjettisiilojen yli. Lisäksi tarvitaan jatkotutkimusta siitä, millaisia vaikutuksia osapuolten välisellä tiedon epäsymmetrialla on ja millaisia riskejä näistä innovatiivisista sopimusjärjestelyistä aiheutuu. Nämä esimerkit vaikuttavuusinvestointien tärkeimmistä haasteista korostavat sitä, miksi jatkossa on tärkeää jakaa tietoa ja työskennellä avoimesti sektorirajojen yli.
Tulosperusteiset rahoitussopimukset
Tulosperusteisista rahoitussopimuksista on viime aikoina tullut osa julkisen sektorin toimintaa. Tulosperusteinen rahoitussopimus on sopimus, jolla julkisen sektorin toimeksiantajat muodostavat kumppanuuksia yksityisten tai kolmannen sektorin sosiaalisten sijoittajien kanssa hankkiakseen etukäteistä rahoitusta toimenpiteisiin, joilla pyritään ratkaisemaan monimutkaisia terveysongelmia. Näissä järjestelyissä sijoittajat maksavat palveluntuottajien toimenpiteiden käynnistämiskustannukset, ja julkisen hallinnon edustaja sitoutuu maksamaan sijoitukselle tuottoa, jos ennalta määritetyt tulokset saavutetaan. Nämä tulokset voivat olla esimerkiksi matalammat terveyteen liittyvät kustannukset väestötasolla ja parempi elämänlaatu, minkä seurauksena väestö on terveempää ja hyvinvointi lisääntyy. Palveluntuottajan ja järjestelmän ekosysteemin kannalta tulosperusteiset rahoitussopimukset mahdollistavat sairauksien ennaltaehkäisy- ja hyvinvointihankkeiden käynnistämisen samalla kun niistä saadaan sijoitukselle tuottoa.
Tulosperusteisen rahoitussopimuksen osapuolet ovat:
rahoittaja, joka antaa toimenpiteen rahoittamiseen tarvittavan alkupääoman
toimenpiteen toteuttaja, joka usein myös pyörittää palveluekosysteemiä (kutsutaan joskus myös palveluorkestraattoriksi)
maksaja, usein julkinen hallinto, joka maksaa sijoittajalle saavutetun tuloksen mukaan.
Tulosperusteisella rahoitussopimuksella voi terveysalan kontekstissa yleisesti ottaen olla kolme mahdollista tavoitetta:
sairauksien estäminen, mikä vähentää suoria ja epäsuoria kustannuksia
sairauksien epäsuorien (sosiaalisten/taloudellisten) kustannusten vähentäminen
parannuskeinon löytäminen sairauteen.
Ensin mainittua tavoitetta toteutetaan valtaosalla terveystulosperustaisista rahoitussopimuksista.
Lähde: Brookings
Lähde: Brookings
Sign up to solve exercises
Kun olet suorittanut luvun 3,
ymmärrät, että yhteiskunnan näkökulmasta vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto tähtää väestöterveyden parantamiseen. Tavoittena on matalampi terveydenhuollon tarve.
osaat kertoa, miksi terveyteen kannattaa panostaa ja mitkä ovat tärkeimmät väestön terveyden mittaamistavat
osaat kertoa muutamista tällä hetkellä meneillään olevista hankkeista terveyden edistämiseksi koko yhteiskunnan tasolla.
