Luku 2 käsitteli vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa terveyspalvelutuottajan ja potilaiden näkökulmasta. Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon käyttöönotolle esitettiin monia perusteita, kuten parempi vastine rahalle. Lisäksi luvussa käsiteltiin vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon toteuttamistapoja sairaaloiden tasolla (esimerkiksi niputetut maksut), yksittäisten lääkäreiden ja terveyspalvelutuottajien tasolla (integroidut hoitovastuutahot) sekä terveydenhuollon vaikuttavuusperusteisten ekosysteemien tasolla (integroidut terveydenhuoltojärjestelmät/palveluntuottajat, jotka toimivat myös terveyspalveluvakuuttajina, eli ns. provider-sponsored plans).
Vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa voidaan tarkastella vieläkin laajemmin, eli yhteiskunnallisesta näkökulmasta. Tällöin tarkastellaan tapaa, jolla yhteiskunta on järjestänyt terveydenhuollon ja sen rahoituksen. Tarkastelun kohteeksi tulee lisäksi väestöterveys, ei pelkästään terveydenhuollon pariin hakeutuvat sairaat kansalaiset.
Kuten luvussa 1 todettiin, yhteiskunnan näkökulmasta vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto voidaan määritellä seuraavasti:
”Vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto tarkoittaa käytettävissä olevien resurssien yhdenvertaista, kestävää ja läpinäkyvää käyttöä, niin että jokainen henkilö voi hyötyä paremmista hoitotuloksista ja -kokemuksista.”
Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon tuottama tavoiteltava arvo yhteiskunnan näkökulmasta on siis terve väestö, joka tarvitsee vähemmän terveydenhuoltoa. On hyvä huomata, että ICHOM:n määritelmä ja standardointiprosessi poikkeavat tästä, eivätkä ota huomioon tasa-arvoa ja kohtuuhintaisuutta, vaikka kyseiset arvot ovat keskeisiä koko yhteiskuntaa ajatellen.
Kalliit ja ehkäistävissä olevat krooniset sairaudet
Monelle on ehkä yllättävää, kuinka monet yleiset mutta kallishoitoiset sairaudet olisivat ehkäistävissä ja hallittavissa.
Krooniset eli pitkäaikaissairaudet ovat sairauksia, jotka kestävät usein koko elämän ja etenevät hitaasti. Ne eivät myöskään tartu suoraan henkilöstä toiseen, minkä vuoksi niitä kutsutaan myös tarttumattomiksi sairauksiksi. Esimerkkejä yleisistä pitkäaikaissairauksista ovat sydän- ja verisuonitaudit, syöpä, pitkäaikaiset hengityselinsairaudet (kuten keuhkoahtaumatauti ja astma), diabetes, munuaissairaudet ja maksasairaudet. Pitkäaikaissairaudet ovat maailman ylivoimaisesti yleisin kuolinsyy, sillä vuositasolla ne aiheuttavat 63 % kaikista kuolemista. Joka vuosi pitkäaikaissairauksiin kuolee yli 36 miljoonaa henkilöä. Noin 80 % näistä kuolemista tapahtuu matalan tulotason ja keskitulotason maissa.
Euroopassa kuten muuallakin, pitkäaikaissairauksista aiheutuvaa taakkaa pidetään yhtenä suurimmista terveydenhuoltojärjestelmän ongelmista. Pitkäaikaissairaudet ovat keskeisin huonon terveyden, invaliditeetin ja kuolemantapausten syy. Vaikka pitkäaikaissairaudet ovat sekä erittäin yleisiä (86 % kaikista kuolemantapauksista EU:ssa) että kallishoitoisia (jopa 80 % terveydenhuollon kustannuksista), ne ovat myös erittäin tehokkaasti ennaltaehkäistävissä ja hallittavissa.
Pitkäaikaissairaudet johtuvat suurelta osin vain muutamasta riskitekijästä. Näitä ovat tupakointi, huono ruokavalio ja liikkumattomuus (joista kumpikin liittyy voimakkaasti lihavuuteen), liiallinen alkoholinkäyttö, hallitsematon korkea verenpaine ja hyperlipidemia. Esimerkiksi Länsi-Euroopassa tehdyssä kohorttitutkimuksessa havaittiin, että vaikka tupakointi on Euroopassa tärkein ennenaikaisen kuoleman riskitekijä, merkittäviä ovat myös huono ruokavalio, ylipaino ja lihavuus, verenpainetauti, liikkumattomuus ja liiallinen alkoholinkäyttö. Kaikkiin näihin tekijöihin voidaan vaikuttaa tehokkaasti sekä yksilö- että väestötasolla. Pitkäaikaissairauksien aiheuttaman taakan kasvu johtuu sekä yleisimpien pitkäaikaissairauksien ilmaantuvuuden kasvusta että yksin tai yhdessä esiintyvien riskitekijöiden yleistymisestä ja lisäksi väestötekijöistä, kuten ikääntymisestä ja terveyseroista.
Yli 50 miljoonalla eurooppalaisella on useampi kuin yksi pitkäaikaissairaus joko sattumalta tai sairauksien yhteisen riskiprofiilin vuoksi. Joskus pitkäaikaissairaudet myös edesauttavat toistensa puhkeamista. Yleisesti ottaen monisairaiden potilaiden hoidon kustannukset kasvavat merkittävästi sairauksien lukumäärän ja yhdistelmien kasvaessa, joskin tietyt sairaudet muodostavat tähän poikkeuksen.
Matala sosioekonominen asema on yhteydessä huomattavasti lyhentyneeseen elinajanodotteeseen, ja siksi sitä on pidettävä merkittävänä huonon terveydentilan ja ennenaikaisen kuoleman riskitekijänä. Eräässä 1,7 miljoonaa ihmistä kattaneessa tutkimuksessa verrattiin sosioekonomista asemaa Maailman terveysjärjestö WHO:n määrittämään kuuteen keskeisimpään riskitekijään, jotka järjestö mainitsee tarttumattomien tautien ehkäisyn ja hallinnan globaalissa toimintasuunnitelmassa. WHO:n tavoitteena on vähentää tarttumattomia tauteja neljänneksellä vuoteen 2025 mennessä, mutta järjestö ei ota sosioekonomista asemaa huomioon näiden tautien riskitekijänä. Tutkijat huomauttavatkin, että vain muutamassa tutkimuksessa on selvitetty näiden sosioekonomisten tekijöiden merkitystä ja sitä, pitäisikö ne ottaa huomioon terveyspolitiikassa ja käytäntöjen kehittämisessä kansallisella ja globaalilla tasolla.
Lihavuus
Lihavuusepidemian suuntaa ei olla kyetty kääntämään yhdessäkään maassa. Lihavuus on yleistynyt huomattavasti viime vuosikymmeninä. Maailmanlaajuisesti lihaviksi luokitellaan yli 600 miljoonaa aikuista (13 % aikuisväestöstä). Kaikista miehistä lihavia on 11 % ja naisista 15 %. Euroopassa lihavuuden esiintyvyys on noin 23 %.
Lihavuus on pitkäaikaissairaus ja monen muun sairauden merkittävä riskitekijä. Vuoden 2017 Global Burden of Disease Study (GBD) tutkimuksen mukaan korkea painoindeksi on suurin terveydellinen riskitekijä ja se aiheutti 4,7 miljoonaa kuolemaa sekä 147,7 miljoonaa menetettyä tervettä elinvuotta (DALY). Ylipaino ja lihavuus selittävät arvioiden mukaan noin 35 % kaikista iskeemisistä sydänsairaustapauksista, 55 % verenpainetautitapauksista ja noin 80 % kakkostyypin diabetestapauksista. Korkea painoindeksi kaiken kaikkiaan lisää kuolleisuutta Euroopassa. Lihavuus on myös yhdistetty kasvaneeseen tartuntatautikuolleisuuden ja -sairastavuuden riskiin, esimerkiksi COVID-19:n tapauksessa.
Lihavuusepidemian kehittymistä ennakoivassa tutkimuksessa tarkasteltiin 53:a WHO:n eurooppalaista jäsenmaata ja ennustettiin lihavuuden lisääntyvän niistä 44:ssä vuoteen 2025 mennessä. Jos nykyinen kehityssuunta jatkuu, 33:ssa maassa lihavien osuus väestöstä tulee olemaan yli 20 %.
Lähde: THL: Kansallinen FinHealth tutkimus 2017
Euroopan unionin jäsenmaiden terveydenhuollon budjeteista noin 7 % kuluu lihavuuteen liittyvien sairauksien hoitoon. Jos lihavuusepidemia kasvaa nykyistä tahtia, näistä sairauksista ja niiden kustannuksista muodostuu pian kestämätön taakka.
Ennaltaehkäiseminen on halvempaa kuin sairauksien hoitaminen
On jo pitkään tiedetty, että lääketieteellisten hoitojen vaikutus kansanterveyteen on rajallinen.
1960- ja 1970-luku olivat lääkekehityksen kulta-aikaa, jolloin markkinoille kehitettiin lukuisia lääkkeitä sulfalääkkeiden, penisilliinin, streptomysiinin ja kortisonin rinnalle. Lääkevalikoiman kasvaessa lisääntyivät myös optimismi ja luottamus lääketieteen kykyyn taistella tartuntatauteja vastaan – olivathan tartuntataudit olleet siihen asti merkittävä uhka terveydelle. Niinpä kun tutkijat alkoivat selvittää syytä kuolleisuuden vähenemiseen viime vuosisatojen aikana, sekä asiantuntijat että muut kansalaiset olettivat vastauksen löytyvän paremmista lääkehoidoista, lääketieteen kehityksestä ja sairaaloiden lukumäärän kasvusta.
Monien yllätykseksi Thomas McKeownin kollegoidensa kanssa tekemä tutkimus osoitti, että lääketieteen vaikutus kuolleisuuden laskuun oli vähäinen. McKeown oli brittiläinen lääkäri, epidemiologi ja lääketieteen historioitsija, joka oli koko uransa ajan kiinnostunut väestönkasvusta, kuolleisuuden vähenemisestä ja lääketieteen roolista. McKeown kollegoineen huomasi, että kuluneiden 200 vuoden aikana Englannissa terveyttä olivat merkittävimmin parantaneet muutokset elintarvikehuollossa, hygieniassa ja perhekoossa eivätkä niinkään lääketieteelliset toimenpiteet.
McKeownin tutkimat asiat ovat edelleen ajankohtaisia ja vaikka hänen näkemyksensä oli aikanaan kiistelty ja kritisoitu, se on johtanut uusiin löydöksiin ja on nykyään laajalti hyväksytty. Yhdysvalloissa tutkijat ovat arvioineet, että 1950-luvun jälkeen lääketieteen osuus seitsemän vuotta pidentyneestä elinajanodotteesta on noin kolme vuotta.
Lääketieteellinen hoito ei siis ole terveytemme ensisijainen määrittäjä, vaan terveyteen vaikuttaa valtava joukko elämään yleisesti vaikuttavia tekijöitä, kuten geeniperimä, sosiaaliset olosuhteet, ympäristöaltistukset ja yksilön oma käyttäytyminen.
Lähde: McGinnis et al. 2002
Eräässä tutkimuksessa esimerkiksi arvioitiin, että Yhdysvaltain väestön tasolla ennenaikaisten kuolemien riskitekijöiden vaikutus on suunnilleen seuraavanlainen: perinnöllinen alttius 30 %, sosiaaliset olosuhteet 15 %, ympäristöaltistuminen 5 %, omat toimintatavat 40 % ja lääketieteellisen hoidon puutteet 10 %. Täsmällisten suhdelukujen sijaan on kuitenkin paljon tärkeämpää ymmärtää näiden tekijöiden yhteisvaikutus. Yksilön ja väestön terveyteen vaikuttavat tekijät eivät toimi eristyksissä vaan toisiinsa kietoutuneina. Esimerkiksi tietyn perinnöllisen sairauden ilmaantumiseen saattaa vaikuttaa perimäriskin ohella ympäristö tai yksilön toiminta, ja sosiaalinen ympäristö vaikuttaa yksilön elämäntapoihin ja niiden seurauksiin. Yksilön geneettinen alttius puolestaan vaikuttaa tämän tarvitsemaan terveydenhuoltoon ja sosiaaliset olosuhteet siihen, millaista terveydenhuoltoa yksilö saa.
Väestöterveydellisten toimenpiteiden kustannustehokkuus eli ”arvo”
Monien väestöterveydellisten toimenpiteiden tiedetään parantavan sekä yksilöiden että koko väestön terveystuloksia niin paikallisella kuin kansallisellakin tasolla. Niin ikään tiedetään, että taloudellisessa mielessä on kannattavampaa pyrkiä estämään sairauksia kuin hoitamaan niitä. Monissa tutkimuksissa on laskettu yksittäisten ennaltaehkäisytoimien tuotto. Taannoinen Mastersin kollegoineen tekemä systemaattinen kirjallisuuskatsaus vuodelta 2017 osoittaa, että ehkäisytoimet ovat kustannustehokkaita myös yleisellä tasolla. Useissa hallitusten teettämissä tutkimuksissa Yhdysvalloissa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa, Australiassa ja Kanadassa on niin ikään todettu, että väestöterveyteen vaikuttaviin sosioekonomisiin tekijöihin tehdyt strategiset panostukset parantavat terveystuloksia ja tuovat myös säästöjä sekä taloudellisia hyötyjä.
Sijoituksen tuotto (ROI) ja kustannus-hyötysuhde (CBR) ilmaisevat toimenpiteen vaikuttavuuden suhteessa sen kokonaiskustannuksiin. Sijoituksen tuotto saadaan vähentämällä hyödystä kustannus ja jakamalla tulos kustannuksella, kun taas kustannus-hyötysuhde saadaan jakamalla hyöty kustannuksella.
Mastersin kollegoineen vuonna 2017 tekemä systemaattinen kirjallisuuskatsaus määritti sijoituksen tuoton joukolle silloisia väestöterveystoimenpiteitä korkean tulotason maissa. Katsauksen perusteella näiden toimenpiteiden sijoituksen mediaanituotoksi saatiin noin 14:1. Se tarkoittaa, että koko terveyden- ja sosiaalihuollon talouteen palautuu 14 euroa jokaista väestöterveyteen sijoitettua euroa kohti. Nämä edut toteutuvat yleensä hyvin pitkän ajan kuluessa, mikä vaikeuttaa syy-seuraussuhteiden osoittamista ja siten ehkäisytoimenpiteiden perustelemista.
Katsauksessa sijoituksen tuotto luokitellaan myös väestöterveyden erikoisalan ja tason (kansallinen vai paikallinen) mukaan. Katsauksessa todetaan, että väestöterveydellisistä palveluista leikkaaminen on lyhytnäköistä eikä tuota oikeita säästöjä vaan aiheuttaa runsaasti kustannuksia muualla. Katsauksessa todetaan myös, että paikalliset ja kansalliset väestöterveystoimenpiteet ovat erittäin tehokkaita tapoja saada aikaan kustannussäästöjä.
Esimerkkejä tuottaviksi osoittautuneista väestöterveystoimenpiteistä
Erittäin tuottaviksi osoittautuneita kansallisen tason väestöterveysohjelmia:
tuhkarokkorokotus Australiassa
sokerilla makeutettujen virvoitusjuomien vero Yhdysvalloissa
telelääketiede masennuksen hoidossa Alankomaissa
Pohjois-Karjala-projekti Suomessa vuosina 1972–1995 pienensi sydäntautien aiheuttamaa vuosikuolleisuutta Pohjois-Karjalassa noin 85 %.
Erittäin tuottaviksi osoittautuneita paikallisia väestöterveysohjelmia:
kaupunkiympäristön nopeusvalvontakamerat Barcelonassa
tupakoinnin lopettamiseen tähdännyt ohjelma Medicaid-vakuutettujen tupakoitsijoiden keskuudessa Yhdysvalloissa
intensiivinen varhaiskasvatusohjelma sosioekonomisesti heikossa asemassa oleville perheille (laaja-alainen toimenpide) Yhdysvalloissa
työpaikalla tapahtuva terveydenhallinta Citibankin työntekijöille Yhdysvalloissa
työpaikan terveysriskien hallintaohjelma pienyrityksille Yhdysvalloissa
tupakoinnin lopettamisen palvelut raskaana oleville Yhdysvaltojen Alabamassa.
Miksi kansanterveyteen ja sairauksien ennaltaehkäisemiseen panostetaan niin vähän?
Yksi useimmin mainittuja tilastotietoja väestöterveyden alalta on epätasapaino terveydenhuollossa tehtävien sosiaalisten toimenpiteiden ja ehkäisytoimien välillä. Esimerkiksi Yhdysvalloissa terveydenhuoltoon käytetystä biljoonasta (tuhannesta miljardista) dollarista noin 95 % kuluu suoriin terveydenhuoltopalveluihin ja vain 5 % käytetään väestönlaajuisiin terveydenedistämishankkeisiin.
Väestöterveyteen panostamisen hyödyistä on runsaasti todisteita. Monien väestöterveyshankkeiden on osoitettu säästävän rahaa, ja useimpien kustannustehokkuus on parempi kuin terveydenhuoltotoimenpiteiden. Tästä huolimatta väestöterveyteen panostamiselle on muutamia tunnistettuja esteitä.
Niihin lukeutuvat muun muassa väestöterveyshankkeille joskus asetetut tavallista tiukemmat kustannustehokkuusvaatimukset, luulo sairauksien ehkäisyn kalleudesta pitkällä aikavälillä hoitoihin verrattuna, joidenkin kansanterveyshankkeiden vaatima aika, ”samastuttava uhri” -vaikutus (englanniksi ”Identifiable victim effect”), eturyhmien vaikutus ja se, että terveyspolitiikkaan vaikuttavat muutkin tekijät kuin pelkkä näyttö.
Joitakin näistä esteistä on tutkinut tarkemmin A. K. Richardson, jonka tutkimustuloksia esitellään seuraavassa tarkemmin:
Yhtenä esteenä on kansanterveyshankkeiden vaatima aika. Joidenkin kansanterveyshankkeiden tuloksia joudutaan odottamaan useita vuosia. Tämä haittaa poliittisen tuen saamista, sillä useimmat päättäjät haluavat tuloksia paljon nopeammin. Vaalisyklit, joiden kesto vaihtelee kolmesta viiteen vuoteen, eivät ole aina riittävän pitkiä, jotta valitut edustajat näkisivät väestöterveyshakkeen tulokset vaalikauden aikana. Vaarana on siis ajatustapa, jonka mukaan nykyinen hallinto joutuu kantamaan kustannukset, mutta seuraava hallinto korjaa hyödyt. Asenne suosii hankkeita, jotka tuottavat tuloksia nopeasti. Toisaalta toimet, jotka vähentävät terveydenhuollon tarvetta tulevaisuudessa, saattavat jäädä tekemättä.
Toisena esteenä on ”samastuttava uhri” -vaikutus. Jos terveydenhuoltoresursseja on vain vähän, useimmat ihmiset lievittävät mieluummin kärsivän yksilön oloa kuin rahoittavat hanketta, joka ei ratkaise käsillä olevaa ongelmaa – näin myös silloin, kun hanke lopulta parantaisi useiden henkilöiden terveyttä. ”Samastuttava uhri” on jo sairas, kun taas ehkäisy kohdistuu anonyymeihin henkilöihin, jotka eivät vielä kärsi ja joiden lukumääräkin saattaa olla tuntematon. Vaikutusta voimistaa myös media, joka usein keskittyy jutuissaan yksilöiden tarinoihin.
Myös eturyhmien vaikutus muodostaa esteen kansanterveyteen panostamiselle. Eturyhmiä ovat terveydenhuollon asiakas- ja potilasjärjestöt, jotka keskittyvät enemmän terveydenhuoltoon ja hoitopalveluihin kuin väestöterveyteen. Myös teollisuudenalojen eturyhmät, kuten tupakka- ja alkoholiteollisuuden etujärjestöt, saattavat kokea kansanterveyshankkeet uhkaksi itselleen. Tuki, jota eturyhmät antavat suosimilleen hankkeille, saattaa vaikuttaa terveyspolitiikkaan enemmän kuin näyttö kansanterveyshankkeiden vaikuttavuudesta.
Uusi-Seelanti
Uudessa Seelannissa terveysmenot pienenivät merkittävästi, kun väestöterveystyön rahoittamisesta vastuussa olleet terveysministeriön aluetoimistot liitettiin osaksi alueellisia terveyslautakuntia, joiden vastuulla oli sairaalapalvelujen ja väestöterveystyön rahoittaminen.
Tästä onnistuneesta menojen pienentämisestä vedetyt johtopäätökset olivat, että ” väestöterveyden rahoitus on haavoittuvassa asemassa, kun sen hallinnoijina ovat organisaatiot, joiden ydintehtävänä on henkilökohtaisten terveyspalvelujen tarjoaminen”. Lisäksi johtopäätöksissä todettiin, että ”väestöterveyden näkökulmasta tarkasteltuna yhdistelmä epäileväisiä kliinikoita, välinpitämättömiä kuluttajia sekä johtajia, joiden aikaperspektiivi määrittyy poliittisesti (on siksi paljon lyhyempi kuin väestöterveystyössä pitäisi olla), johtaa tilanteeseen, jossa väestöterveystyö joutuu suoraan kilpailemaan hoitopalveluiden kanssa ja häviää väistämättä”. Uudessa Seelannissa sittemmin tehdyissä terveydenhuollon uudistuksissa väestöterveystyön rahoitusosa on korvamerkitty.
Panostukset väestöterveyteen ja sairauksien ehkäisyyn ovat pieniä jo alun alkaen, mutta niistä myös leikataan todennäköisemmin kuin muista terveydenhuoltomenoista. Esimerkiksi vuoden 2008 globaalin finanssikriisin vaikutuksia selvittäneessä tutkimuksessa havaittiin, että vaikka kriisi vaikutti kaikkiin aloihin, OECD-maissa suurimmat vähennykset tapahtuivat lääkemenoissa sekä väestöterveys- ja ennaltaehkäisytyön menoissa.
