Kurssin ensimmäisessä luvussa esiteltiin kaksi erilaista vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon (Value-based healthcare, VBHC) määritelmää. Niistä ensimmäinen tarjosi laajemman yhteiskunnallisen näkökulman ja toinen keskittyi terveyspalvelutuottajiin ja yksittäisen potilaan hoitotuloksiin. Tässä luvussa avataan tarkemmin vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa terveyspalvelutuottajan näkökulmasta.
Suoriteperusteinen malli kasvattaa terveydenhuollon kustannuksia
Terveyspalveluiden tuottamisessa ja niiden rahoituksessa on pitkään käytetty suoriteperusteista mallia (fee-for-services, FFS). Suoriteperusteisella mallilla tarkoitetaan järjestelyä, jossa terveyspalveluntuottaja antaa hoitoa tai tekee esimerkiksi laboratoriokokeita suoriteperusteista maksua vastaan. Maksu voidaan veloittaa suoraan potilaalta, kolmannelta osapuolelta (kuten vakuutusyhtiöltä tai julkiselta sairausvakuuttajalta eli Suomessa Kansaneläkelaitokselta) tai joltakin näiden yhdistelmältä.
Suoriteperusteisen mallin selkeä ongelma on se, että se palkitsee palveluntuottajan tulosten sijaan volyymin perusteella. Mitä enemmän potilaiden sisään kirjaamisia, tutkimuksia, toimenpiteitä ja hoitoja palveluntuottaja tai sairaala tekee, sitä enemmän se ansaitsee rahaa. Koska hoitojen määrä vaikuttaa tuottajan saamiin tuloihin, suoriteperusteinen kannustinmalli voi ohjata vaikuttavuuden kannalta vääränlaiseen toimintaan. Potilaille saatetaan tarjota tarpeettomia tai resursseja tuhlaavia palveluja, jotka eivät paranna hoitotulosta. Joskus tarjottavat palvelut voivat aiheuttaa potilaille jopa enemmän haittaa kuin hyötyä. Suoriteperusteista mallia pidetään yleisesti syynä terveydenhuollon kustannusten voimakkaaseen kasvuun viime vuosikymmeninä.
Painopisteen siirtäminen tuloksiin
Michael E. Porter ja Elizabeth O. Teisberg esittelivät vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto -käsitteen teoksessaan Redefining Healthcare: Creating Value-Based Competition on Results. Kirjassa terveydenhuollon järjestämisen periaatteeksi ehdotettiin potilaiden kannalta merkityksellisiä tuloksia ja tuotetun teknisen arvon maksimointia. Sen mukaan arvon määritelmänä on ”terveystulokset käytettyä dollaria kohti”. Määritelmä on kehitetty pääasiassa Yhdysvaltojen terveydenhuollon kontekstiin. Yhdysvaltojen järjestelmä eroaa ratkaisevasti eurooppalaisista terveydenhuoltojärjestelmistä niin rahoituksen, sääntelyn kuin hoidon tuottamisenkin osalta. Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon ideoita ja malleja on kuitenkin kehitetty ja mukautettu sopimaan eurooppalaiseen toimintaympäristöön esimerkiksi Saksassa, Ruotsissa, Alankomaissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Niiden lisäksi monet muutkin maat tutkivat parhaillaan vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon sovellettavuutta omaan terveydenhuoltojärjestelmäänsä.
Euroopassa vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon soveltaminen korostuu pitkäaikaissairauksien hoidossa, jossa sekä potilaiden määrä että kustannukset ovat nopeassa kasvussa. Pitkäaikaissairauksien hoidossa on ilmennyt ongelmia myös terveydenhuoltopalveluiden saatavuuden osalta. Tilanteessa, jossa terveydenhuollon budjetti pysyy vakiona tai jopa pienenee, määrältään kasvavat jatkuvaa hoitoa tarvitsevat potilasryhmät saattaisivat hyötyä eniten terveydenhuoltojärjestelmän uudistuksista, joissa korostetaan vaikuttavuutta ja pyritään samanaikaisesti hillitsemään pitkän aikavälin kustannuskasvua.
Yhdysvalloissa sairaalat ja muut terveyspalvelutuottajat ovat jo pitkään käyttäneet asiakasmaksuja. Nyt niiden haasteena on selvitä merkittävistä liiketoimintaympäristöä ja hoitotyötä kohtaavista muutoksista. Palveluntuottajien välinen kilpailu sekä julkisten ja yksityisten maksajien puolelta tuleva paine kustannusten alentamiseen ja vaikuttavuuden parantamiseen, ohjaavat palveluntuottajia kohti vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon malleja. Näillä uusilla malleilla pyritään linkittämään maksut ja kliinisen laadun objektiiviset mittarit tiiviimmin toisiinsa, ei niinkään vaikuttamaan palveluiden määrään. Kuten aiemmin todettiin, vaikuttavuusperusteisessa terveydenhuollossa ”arvo” voidaan laskea suhteuttamalla mitatut terveystulokset kustannuksiin.
Tässä yhteydessä vaikuttavuusperusteisella terveydenhuollolla tarkoitetaan terveydenhuollon järjestämistä siten, että palveluntuottajien saama korvaus määräytyy saavutettujen hoitotulosten perusteella. Vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto viittaakin tässä lähinnä rahoitusmalliin ja käsite ymmärretään usein ”integroidun hoidon” ja ”riskiperustaisten sopimusten” synonyyminä. Alalla käytettyjen termien moninaisuus voi hämmentää. Yksi tämän luvun tavoitteista onkin selventää vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon keskeisiä termejä ja käsitteitä esimerkkien avulla.
Vaikuttavuusperusteiset hoitosopimukset palkitsevat palveluntuottajia siitä, että ne tarjoavat potilaille tutkimusnäyttöön perustuvia keinoja edistää terveyttään ja terveellisempiä elintapoja sekä ennalta ehkäistä pitkäaikaissairauksien syntymistä ja hidastaa jo syntyneiden pitkäaikaissairauksien etenemistä. Vaikuttavuusperusteiset hoitomallit keskittyvät potilaan saamaan hoitoon sekä siihen, kuinka hyvin terveyspalvelutuottajat onnistuvat parantamaan tarjoamansa hoidon laatua. Tuloksia mitataan esimerkiksi tarkastelemalla sairaalaan takaisinottojen suhteellista määrää, ennaltaehkäisevän hoidon kehittymistä ja hyödyltään varmennettujen terveysteknologioiden käytön laajuutta.
Yksinkertainen ajatus, monimutkainen toteutus
On järkevämpää maksaa tuloksista kuin määrään perustuvia korvauksia. Siksi onkin helppo ymmärtää, miksi terveydenhuollon perustana pitäisi olla tuotettu arvo eikä määrä. Käytännössä muutos on kuitenkin hyvin hankala toteuttaa.
Vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa kehitettäessä tärkeänä lähtökohtana on luoda järkevät puitteet eri osapuolien muodostamalle verkostolle, jossa kaikkien sidosryhmien tulokset paranevat pitkällä aikavälillä ja jossa kokonaiskustannukset pysyvät hallinnassa. Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon keskeisiin rakennuspalikoihin kuuluu:
potilaiden kannalta merkityksellisten tulosten ja niihin liittyvien kustannusten mittaaminen vamma- ja sairausryhmäkohtaisesti.
avoin viestintä tuloksista ja kustannuksista vertailun mahdollistamiseksi.
moniammatillisiin tiimeihin pohjautuvan koordinoidun hoidon järjestäminen potilaan yksilöllisen tarpeen perusteella.
innovatiivisten (niputettujen) rahoitusmallien kehittäminen siten, että ne edistävät yhteisvastuuta tuloksista ja palkitsevat erityisen hyvin suoriutuneet palveluntuottajat asianmukaisesti.
Lähde: Porter, 2010
Vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa ohjenuoranaan pitävät palveluntuottajat voivat nykyisinkin soveltaa edellä esitettyä periaatetta. Toinen kehitystyön myötä tärkeäksi muodostunut periaate on mm. ICHOM-järjestön (International Consortium for Health Outcomes Measurement) kehittämien ”vakiomittaristojen” käyttäminen. Vakiomittaristojen periaatteena on se, että tuotettu arvo tulee määritellä sairauden tai tietyn potilasryhmän kontekstissa, sillä vain näin voidaan mitata potilaalle merkityksellisiä asioita. Jokaiselle sairaudelle voidaan laatia vakioidut hyvän hoitotuloksen mittarit, mittaustyökalut, aikataulut ja riskikertoimet. ICHOM on tähän mennessä julkaissut yhteensä 28 vakiomittaristoa, muun muassa diabetekselle, krooniselle munuaissairaudelle, dementialle, kaihille, eturauhassyövälle ja rintasyövälle. Näiden vakiomittaristojen soveltaminen sairaus- tai potilasjoukkokohtaisesti mahdollistaa hoitotulosten mittaamisen, vertailevan analyysin ja parantamisen.
