Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon menestys on paljolti riippuvainen käytettävissä olevasta digitaalisessa muodossa olevasta datasta. Saavutettua ”arvoa” on mahdotonta mitata ilman tietoa tuloksista ja kustannuksia mittaavaa viitekehystä. Myös kerätyn tiedon laatu ja hallinta on tärkeää varmistaa. Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon soveltaminen edellyttää väistämättä terveystulosten ja kustannusten mittaamista. Tietojen seurantaa ja parempaa hyödyntämistä varten kehitetään jatkuvasti uusia menetelmiä, teknologiaa ja lähestymistapoja.
Digitaalinen infrastruktuuri ja tiedonhallinta
Luvussa 1 kuvattiin vaikuttavuusperusteisen terveydenhuoltojärjestelmän olennaiset osat. Yksi tärkeimmistä on ”kyky mitata merkityksellisiä tuloksia ja niihin liittyviä kustannuksia” (Porter, 2010).
Kyky mitata hoitojen ja interventioiden arvoa (tai vaikutusta) edellyttää dataa ja analytiikkaa. Yksittäisestä organisaatiosta tai hoitotilanteesta kerätyt tiedot eivät usein riitä, joten terveydenhuollon toimijoiden on joko integroitava ratkaisuihinsa muita tietolähteitä tai toimitettava omia tietojaan tietojenvaihtojärjestelmään (englanniksi ”health information exchange”), joka on luonteeltaan usean toimijan yhteiskäyttöinen data-alusta.
Merkityksellisten tulosten ja kustannusten mittaaminen edellyttää datan integrointia sekä vertikaalisessa- että horisontaalisessa mielessä. Horisontaalisella integraatiolla tarkoitetaan tietojen jakamista saman hoitotason palveluntuottajien kuten julkisen perusterveydenhuollon, yksityisen työterveyshuollon ja kolmannen sektorin perusterveydenhuollon palvelutuottajien välillä. Vertikaalisella integraatiolla tarkoitetaan tietojen jakamista esimerkiksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Integroitujen hoitoketjujen vaikuttavuuden mittaamiseksi tietoja on koottava yhteen sekä julkisista että yksityisistä lähteistä, kuten terveystietojen tietojenvaihtojärjestelmästä tai yksityisten vakuutuksenantajien korvaustiedoista.
Tietotyypit
Terveydenhuollossa käytetään nykyään hyvin monen tyyppisiä tietoja ja tietolähteitä. Tärkeimpiä kliinisen työn tietotyyppejä ovat potilasasiakirjat. Yleensä muun muassa laboratoriotuloksia, potilaan lääkeluettelo, loppuarviointeja ja lähetteitä sisältävät potilasasiakirjat ovat osa sähköisiä potilastietojärjestelmiä. Potilasasiakirjoja käyttävät pääasiassa terveydenhuollon ammattilaiset, jotka myös kirjaavat tiedot järjestelmiin. Potilastietojärjestelmiin kirjattuja tietoja voidaan käyttää hyödyksi myös väestöterveystyössä (esimerkiksi riskien tunnistamisessa), tutkimus, kehitys ja innovaatiotyössä ja hoitojen vaikuttavuuden analysoinnissa. Tällaista muuhun kuin kliiniseen työhön liittyvää tietojen käyttöä kutsutaan sosiaali- ja terveystietojen toissijaiseksi käytöksi, eli toisiokäytöksi. Toisin sanoen, toisiokäyttö tarkoittaa sitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnassa syntyneitä asiakas- ja rekisteritietoja käytetään muussa kuin siinä ensisijaisessa käyttötarkoituksessa, jonka vuoksi ne on alun perin tallennettu.
Esimerkki asiakas- ja potilastietojärjestelmästä: Apotti, nykyaikainen täysin integroitu järjestelmä
Apotti-järjestelmää ollaan parhaillaan ottamassa käyttöön useissa Etelä-Suomen kunnissa. Kun Epic-yhtiön teknologiaan perustuvan Apotin käyttöönotto on valmis, järjestelmän avulla kyetään integroimaan kaikkien hoitoympäristöjen tiedot ja hoitopolut perusterveydenhuollosta aina tertiaariseen terveydenhuoltoon asti. Apotin ainutlaatuisuus piilee siinä, että se integroi sekä sosiaali- että terveydenhuollon tiedot.
Apotti-järjestelmä vastaa sekä pysty- että vaakasuuntaisiin integraatiotarpeiisiin, eli sillä voidaan integroida kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon toimipisteet ja hallinnolliset tehtävät. Sosiaali- ja terveystietojen vaakasuuntaisella integroinnilla saadaan parempi kuva terveyteen vaikuttavista sosiaalisista tekijöistä, kuten elinympäristön, sosioekonomisen aseman tai elintapojen aiheuttamista riskeistä. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon pystysuuntainen integrointi parantaa potilasturvallisuutta, sillä lääkäreillä on pääsy kattaviin potilastietoihin: esimerkiksi vaativaa leikkausta suunniteltaessa on tärkeää että käytössä on kattavat tiedot potilaan terveydentilaan liittyen.
Tiedot syötetään Apottiin rakenteisessa muodossa, joten vapaan tekstin kirjoittamisen sijaan terveydenhuollon ammattilaiset syöttävät potilastiedot kehittyneillä rakenteisilla kirjaustyökaluilla, jotka perustuvat kutakin käyttötapausta varten määriteltyyn päätöspuuhun. Hyvin jäsennelty aineisto on luotettava ja mahdollistaa tietojen hyödyntämisen tehokkaissa väestöterveysratkaisuissa ja tekoälyyn perustuvassa diagnostiikassa.
Vaikuttavuustietoa tallennetaan yleensä useisiin eri järjestelmiin. Näitä edustaa paitsi terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmät, myös muun muassa vakuutuksenantajien korvaustietojärjestelmät ja kansallisen väestö- tai tilastoviranomaisen tietojärjestelmät, joihin kirjataan tietoja kuolinsyistä tai työkyvyttömyyseläkkeen syistä.
Hyvinvointidatasta on tulossa yhä tärkeämpää. Hyvinvointidata tarkoittaa tietoja, joita yksilöt keräävät ja täydentävät itse. Tällaisia tietoja voivat olla esimerkiksi itse mitatut verensokeritasot ja puettavilla laitteilla (esim. aktiivisuusrannekkeilla) kerätyt tiedot fyysisestä aktiivisuudesta. Henkilökohtaisten tietojen merkitys on kasvamassa puettavien laitteiden hintojen laskiessa ja laitteiden lisätessä suosiotaan. Samaan aikaan laskentatehon eksponentiaalinen kasvu ja menetelmien kehittyminen kiihdyttävät entistä tarkemman ja ennustavan analytiikan käyttöönottoa, jolla voidaan saada huomattavasti parempi kuva potilaiden elintapoihin liittyvistä terveysriskeistä ja vaikuttavimmista interventioista.
Tietojen tallentaminen ja integrointi
Tietojen integrointi voidaan toteuttaa monella tavalla. Teknisellä tasolla yleisimmät keinot ovat point-to-point-integraatiot, joita käytetään, kun lähettäjän on vaihdettava tietoja yksittäisen vastaanottajan kanssa, sekä tietojenvaihtojärjestelmät, jotka ovat monien organisaatioiden käyttämiä tiedonjakoalustoja.
Point-to-point-integraatioita tarvitaan tietojen jakamiseksi eri tietojärjestelmien välillä sairaalajärjestelmässä, jossa jokainen klinikka tai erikoisala käyttää omia erillisiä järjestelmiään. Esimerkkinä tästä ovat digitaaliset kuva-arkistot (PACS), joita käytetään radiologiassa kuvien tallentamiseen ja analysointiin. PACS-järjestelmä integroidaan yleensä potilastietojärjestelmään, jotta lääkäreillä on sujuva pääsy esimerkiksi potilaan röntgenkuviin.
Tietojen pohjalta tehdyt päätelmät
Eri lähteistä yhdistettyjä tietoja voidaan käyttää kliinisessä päätöksenteossa, väestön terveyden hallinnassa, tutkimus- ja kehitystyössä sekä innovoinnissa.
Yleisimmin potilastietoja käytetään kliinisessä päätöksenteossa. Lääkärit käyttävät potilastietoja tai niistä tehtyjä päätelmiä tehdessään päätöksiä kulloisellekin potilaalle parhaasta hoidosta. Monet teknisesti edistyneet ratkaisut hyödyntävät tekoälyä (AI), jonka avulla voidaan tehdä päätelmiä valtavasta tietomassasta. Tekoäly voi vaivattomasti vertailla tuhansia potilaita ja havaita poikkeavuuksia pitkittäistiedoissa (eli samasta potilaasta pitkältä aikaväliltä kerätyissä tiedoissa). Tähän ei ihminen pysty.
Väestöterveyden hallinnassa käytetään koostetietoja riskipopulaatioiden tunnistamiseen tai yksilön tiedoista otettua otosta henkilön yksilöllisten terveysriskien arvioimiseen. Väestöterveyden hallintaan ei yleensä tarvita kaikkia potilastietojärjestelmään tai tietojenvaihtojärjestelmään tallennettuja tietoja. Useisiin käyttötapauksiin, kuten korkean riskin potilaspopulaatioiden tunnistaminen, tarvitaan tietoja vain diagnooseista, jotka löytyvät potilastietojärjestelmistä.
Miksi tulosten mittaaminen on ratkaisevan tärkeää
Jokainen terveydenhuollon ammattilainen pyrkii auttamaan potilaitaan sairauksia hoitamalla, kipuja lievittämällä ja kannustamalla potilaita edistämään omaa terveyttään. Yhteisesti hyväksyttyjä mittareita käyttämällä hoitotuloksista saadaan vertailukelpoista tietoa, jota hyödyntämällä hoitokäytänteitä voidaan jatkuvasti kehittää paremmiksi. Samalla terveydenhuollon ammattilaisille tarjoutuu tilaisuus toisiltaan oppimiseen.
Toimiva ja hyvinvointia kasvattava vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto edellyttää potilaiden kannalta tärkeimpien tulosten mittaamista. Tiettyjen kliinisten indikaattoreiden, kuten infektioiden määrän ja kuolleisuuden mittaamisen lisäksi on mitattava myös potilaskokemusta. Esimerkiksi potilaiden ilmoittamia tuloksia mittaavien mittareiden (Patient-reported outcome measure, PROM) käyttäminen on hyvä tapa mitata yleistä elämänlaatua.
Esimerkkejä tulosmittareista
ICHOM-vakiomittaristot tulehduksellisesta suolistosairautta varten
Moniammatillinen 25-henkinen työryhmä kehitti näyttöön perustuvan potilaskeskeisen tulosmittariston tulehduksellisesta suolistosairaudesta (IBD) kärsivien potilaiden hoitoon. Mittaristo sopii käytettäväksi monenlaisissa terveydenhuollon ympäristöissä. Kehitystyöhön osallistui potilaita, potilasyhdistyksiä, gastroenterologeja, kirurgeja, erikoissairaanhoitajia, IBD-rekistereitä ja PROM-metodologeja. Yli 16-vuotiaille potilaille kehitettiin vähimmäismittaristo, joka mittaa esimerkiksi eloonjäämistä, taudin hallintaan liittyviä tekijöitä, remissiota, elämänlaatua, ravitsemuksellista tilaa ja sitä, kärsiikö potilas fisteleistä. IBD-vakiomittaristo on asianmukaisia, helposti ymmärrettäviä ja vertailukelpoisia tuloksia tuottava kansainvälinen malli, joka auttaa soveltamaan vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa IBD:n hoidossa.
PROM-mittarit, eli potilaiden ilmoittamia tuloksia mittaavat mittarit
Mitä ovat PROM-mittarit, eli potilaiden ilmoittamia tuloksia mittaavat mittarit?
NHS:n määritelmä PROM-mittarille on ”standardoitu, validoitu kyselylomake (jota kutsutaan instrumentiksi), jonka potilas täyttää ja jolla mitataan potilaan käsitystä omasta toiminnallisesta hyvinvoinnistaan ja terveydentilastaan”. Potilaat arvioivat terveydentilaansa pisteyttämällä oireidensa vakavuutta tai vaikeuksiaan tiettyjen toimien tai päivittäisten askareiden suorittamisessa.
Potilaiden ilmoittamien tulosten kerääminen kyselyillä ja PROM-tulosten vertailu on hyödyllistä, sillä se tarjoaa tärkeää informaatiota käytäntöjen järjestelmällisen kehittämisen tueksi ja käytäntöjen yhdenmukaistamiseksi. Tulosten vertailu ja hoitokäytäntöjen kehittäminen parantaa hoidon laatua, mikä johtaa potilaiden hyvinvoinnin ja elämänlaadun lisääntymiseen. Potilaiden ilmoittamien tulosten järjestelmällinen mittaaminen ja läpinäkyvä viestintä tuloksista lisäävät lopulta myös potilaan mahdollisuuksia vaikuttaa omaan hoitoonsa, sillä ne voivat auttaa potilasta valitsemaan esimerkiksi hoitopaikan todellisten hoitotulosten perusteella.
Kliinisissä tutkimuksissa käytettäviä menetelmiä; mittausta ja kivun arviointia koskeva hanke (IMMPACT)
Kliinisissä tutkimuksissa käytettäviä menetelmiä, mittausta ja kivun arviointia koskevan IMMPACT-hankkeen tehtävänä on kehittää konsensusarvioita ja suosituksia kivunhoitoon liittyvien kliinisten tutkimusten suunnittelun, toteutuksen ja tulkinnan parantamiseksi. Ensimmäinen IMMPACT-kokous pidettiin marraskuussa 2002. Sen jälkeen on pidetty yhteensä 23 kokousta, joiden aiheena on ollut aikuis- ja lapsipotilaiden akuutin ja kroonisen kivun hoitoa koskevat kliiniset tutkimukset.
Esimerkiksi vuonna 2003 laaditut IMMPACT-suositukset, jotka ottavat kantaa kivun hoidon tehokkuutta ja vaikuttavuutta koskevien kliinisten tutkimusten ydinalueisiin, ovat nykyään yleisesti käytössä äkillisen kivun hoitoon liittyvissä tutkimuksissa. Suosituksissa mainitut ydinalueet ovat kipu, fyysinen toimintakyky, tunne-elämän toimintakyky, osallistujan raportoima yleinen kivun lievittyminen, oireet ja haittavaikutukset sekä osallistujan asenne (mukaan lukien sitoutuminen hoito-ohjelmaan ja syyt mahdolliseen osallistumisen keskeyttämiseen).
Suun terveydenhuollon mittarit
Tällä hetkellä suun terveydenhuollon hoitotuloksia ei mitata ja julkisteta yleisesti, vaikka potilaiden tarpeet ja odotukset ovat lisääntyneet sitä mukaa, kun erilaisten suun terveyteen liittyvät hoito- ja ennaltaehkäisymahdollisuudet ovat lisääntyneet. Vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto, eli tässä tapauksessa vaikuttavuusperusteinen suun terveydenhuolto, lisää läpinäkyvyyttä suun terveydenhuollon hoitotuloksiin ja niiden kustannuksiin. Näin suun terveydenhuollossa voidaan parantaa hoitotuloksia ja keskittyä ehkäisemään suun sairauksia ja vaivoja, mikä parantaa hoitotuloksia ja kansanterveyttä: suun alueen tulehduksilla ja sairauksilla on myös yhteys lukuisten yleissairauksien puhkeamiseen.
Suun terveystulosten mittaaminen
Tuloksia voidaan mitata sekä yksilö- että väestötasolla. Saatuja tietoja voidaan hyödyntää ainakin seuraavissa tarkoituksissa:
hammashoidon parantaminen
lääketieteen ja hammaslääketieteen parempi integraatio
vaikuttavuusperusteiset maksut
kansanterveyshankkeiden suunnittelu
seuranta ja tarveperustainen suunnittelu.
On tärkeää kerätä potilaiden kannalta merkityksellisiä tietoja, esimerkiksi hammashoidossa olleiden potilaiden ilmoittamia tuloksia (dPROM-mittarit). Nämä tiedot voidaan jakaa karkeasti kahteen luokkaan, jotka ovat: 1) suun terveyteen liittyvä elämänlaatu (oral health-related quality of life, OHRQoL) ja 2) kliininen suun terveys. Suun terveyteen liittyvä elämänlaatu tarkoittaa potilaan omaa kokemusta suun terveydestä, johon liittyvät esimerkiksi suun toiminta, suun ja kasvojen alueen kipu, suun ja kasvojen ulkonäkö sekä psykososiaaliset vaikutukset. Tiedoissa priorisoidaan suun kliinistä terveyttä, kariesta, parodontiittia ja hampaiden menetystä. Näistä potilaan itsensä ilmoittama hampaiden menetys ei tarvitse tuekseen kliinistä arviointia.
Lähde: Science Direct
Potilaiden olisi tärkeää nähdä vertailukelpoisia tuloksia tarvitsemastaan suun terveydenhoidosta, mutta usein avoimesti on saatavilla ainoastaan tiedot hoitoon pääsyajoista tai leikkauksen jälkeisistä infektioista.
Kun potilas etsii yksityiseltä sektorilta hammasimplantteihin erikoistunutta hammasklinikkaa tai hammaslääkäriä, olisi hyvä, jos hän voisi tehdä valintansa vertailemalla sekä potilaiden ilmoittamia hoitotuloksia (esimerkiksi esteettinen tulos tai purentakyky) että muita tuloksia (esimerkiksi toipumisaika ja komplikaatiot).
Kliiniset laaturekisterit
Kliinisiä laaturekistereitä kehittää ja ylläpitää organisaatiot, jotka valvovat terveydenhuollon laatua (asianmukaisuutta ja vaikuttavuutta) tietyillä kliinisillä aloilla. Laaturekisterit keräävät, analysoivat ja raportoivat terveyteen liittyviä tietoja systemaattisesti, mikä tukee terveydenhuoltojärjestelmän jatkuvaa kehittymistä.
On olemassa tutkimusnäyttöä siitä, että laaturekisterin tiedoilla voidaan jatkuvasti parantaa potilastuloksia ja hoitosuositusten noudattamista. Lääketieteellisiä ja kirurgisia toimenpiteitä koskevien tietojen jatkuva ja järjestelmällinen kerääminen vakioidulla tavalla auttaa tunnistamaan ja analysoimaan kliinisessä työssä tapahtuvia vaihteluita ja niiden vaikutuksia potilastuloksiin. Jos terveydenhuollon ammattilaiset pitävät rekisterien tietoja uskottavina, näyttöön perustuvien hoitokäytänteiden käyttäminen lisääntyy, hoitotulosten vaihtelu vähenee ja potilastulokset paranevat.
Lähde: Australian hallinto
Ruotsin kansalliset laaturekisterit
Ruotsin kansalliset laaturekisterit sisältävät yksilöllisiä tietoja potilaiden vaivoista, lääketieteellisistä toimenpiteistä ja hoitotuloksista koko terveydenhuoltojärjestelmän laajuudelta. Tällä hetkellä kansallisia laaturekistereitä on yli 100 ja lisää on ehdotettu perustettavaksi. Kaikki laaturekistereitä ylläpitävät tahot ovat terveydenhuollon ammattilaisten perustamia ja johtamia. Laaturekistereitä käytetään integroidusti ja aktiivisesti jatkuvaan oppimiseen, kehittämiseen, tutkimukseen ja hallinnointiin. Näin potilaalle saadaan tuotettua paras mahdollinen hoitotulos ja parempi terveydentila, yhteistyössä potilaan kanssa. Jatkuvasti kertyvän tietoaineiston ansiosta ruotsalaiset terveydenhuollon ammattilaiset kykenevät paitsi tunnistamaan ne terveydenhuollon palvelutuottajat, joiden hoitotulokset ovat hyviä, myös kokoamaan ja järjestämään näiden palvelutuottajien hoitokäytännöt ja jakamaan ne muille palvelutuottajille, mikä parantaa ajan mittaan keskimääräisiä terveystuloksia.
Toimintatapa
Rekistereissä on seuraavia tietoja:
potilaiden henkilötiedot
tuottajaorganisaation ominaispiirteet
hoitomallin rakenne
hoitoprosessi, mukaan lukien potilaskokemusmittarit (PREM-mittarit)
hoitotulokset, mukaan lukien potilaiden ilmoittamat tulokset (PROM-mittarit).
Kansallisia laaturekistereitä on käytössä monilla terveydenhuollon osa-alueilla: sekä yleisissä sairauksissa että harvinaissairauksissa, perusterveydenhuollossa ja tertiaarisessa terveydenhuollossa. Esimerkkejä rekistereihin liitetyistä sairauksista ja vammoista ovat aivohalvaus, iskeeminen sydänsairaus, sydämen vajaatoiminta, useimmat syövän muodot, kaksisuuntainen mielialahäiriö, syömishäiriöt, elämän loppuvaiheen palliatiivinen hoito, MS-tauti, Parkinsonin tauti, dementian hoito, HIV:n ja AIDSin hoito, diabetes ja ortopedia.
Ruotsin kansallisten laaturekistereiden rahoituksesta vastaavat yhdessä Terveys- ja hyvinvointiministeriö (70 %) sekä Ruotsin lääninvaltuustot ja maakunnat (30 %). Rahoitusta myönnetään vuosittain tietyin ehdoin 40 000 – 680 000 euroa rekisteriä kohden. Mitä vakiintuneempi kansallinen laaturekisteri on, sitä suuremmat odotukset sille asetetaan ja sitä suurempi on myös sen saama rahoitus. Kutakin kansallista laaturekisteriä hallinnoi moniammatillinen kansallisten asiantuntijoiden ryhmä, johon kuuluu myös potilaita.
Kansallisia laaturekistereitä perustettiin ennen potilastietojärjestelmien käyttöönottoa, joten useimmat rekistereistä toimivat nyt rinnakkain niiden kanssa. Integraatiolle on tarvetta ja siihen panostetaankin aktiivisesti.
Tulokset
Esimerkki 1: Lasten diabetes
Hyvä hoitotasapaino on tärkeää tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla ja teini-ikäisillä. Eri sairaaloissa hoidettujen potilaiden keskimääräiset hemoglobiini A1c -arvot (HbA1c-arvot) eroavat yleensä suuresti toisistaan ja sairaaloilla on vaikeuksia noudattaa kansallisia hoitosuosituksia käytännössä.
Ruotsissa lasten diabeteksen laaturekisteri SWEDIABKIDS toimii palautteenannon ja hoitotulosmittareiden työkaluna ja resurssina. Rekisteri auttoi parantamaan lasten diabetekseen keskittyvien hoitotiimien toteuttaman hoidon vaikuttavuutta. Kun hoitotiimit otetaan mukaan yhteistyössä tapahtuvaan laadunparantamistyöhön ja niille tarjotaan pääsy laaturekisteriin, lasten diabeteksen hoidon laatu parantuu, mikä vuorostaan pienentää myöhempien komplikaatioiden riskiä potilailla.
Esimerkki 2: Sydäninfarkti (sydänkohtaus):
Kansallisia laaturekisterejä voidaan käyttää hoidon laadun vertailuun myös kansainvälisesti.
Tutkimuksessa havaittiin, että 30 päivän kuolleisuus sydäninfarktin jälkeen oli Yhdistyneessä kuningaskunnassa 37 % korkeampi kuin Ruotsissa. Kuolleisuuden erot eivät olleet selitettävissä potilaspopulaation eroilla vaan ne johtuivat osittain eroista kliinisessä hoidossa.
Hoito- ja hoitotulosrekisterien kansainvälisissä vertailuissa saatetaan havaita tärkeitä ja käyttökelpoisia seikkoja, joiden soveltaminen koko hoitopolun suunnittelussa ja kliinisten käytäntöjen kehittämisessä voi parantaa terveydenhuollon vaikuttavuutta ja estää vältettävissä olevia kuolemia sydäninfarktitapauksissa.
Tutkijat hyödyntävätkin Ruotsin laaturekistereitä tutkimuksissa, joissa arvioidaan hoitojen ja toimenpiteiden vaikuttavuutta. Tällaisten rekisteriaineistoilla toteutettujen tutkimusten hinta on vain noin kymmenesosa perinteisiin tutkimuksiin verrattuna.
Potilaiden arviot ja potilaiden rooli vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon kehittämisessä
PROM-mittarien säännöllinen käyttö voi auttaa kehittämään terveydenhuoltoa ja parantamaan sen laatua. PROM-mittarit mittaavat kliinisen toimenpiteen tehon potilaan näkökulmasta. Potilaat täyttävät kyselylomakkeita sekä ennen toimenpidettä että sen jälkeen, jolloin päästään vertailemaan toimenpidettä edeltävää tilannetta toimenpiteen jälkeiseen tilanteeseen. Toimenpiteiden tulosten lisäksi PROM-mittareilla mitataan potilaiden käsitystä omasta yleisestä terveydentilastaan tai terveydentilastaan suhteessa jonkun tietyn sairauden aiheuttamaan tilaan. PROM-mittareilla voidaan myös mitata kliinisten toimenpiteiden vaikuttavuutta ja turvallisuutta.
PROM-mittarit voidaan luokitella yleisiksi tai sairauskohtaisiksi. Yleiset mittarit kattavat laajan valikoiman sairauksia ja vaivoja sekä niiden eri osa-alueita. Tällaisilla mittareilla voidaan arvioida hoitoa, elämänlaatua ja toimenpiteiden kustannustehokkuutta kokonaisuudessaan. Sairauskohtaisilla PROM-mittareilla voidaan tutkia jonkin tietyn sairauden tai toimenpiteen vaikutusta potilaan hyvinvointiin. Usein käytetään sekä yleisiä että sairauskohtaisia mittareita.
Yleisten terveydentilaa mittaavien instrumenttien tarkoitus on mitata yksilön hyvinvointia tietyistä näkökulmista, joita ovat yleensä fyysinen toimintakyky, sosiaalinen toimintakyky, kipu, tai masennus ja ahdistus. Yleisten instrumenttien etuna on, että niillä voidaan tehdä vertailuja toimenpiteiden välillä ja niiden aikana.
Mistään yksittäisestä instrumentista ei ole tullut potilaan voinnin mittaamisen kulmakiveä. Kukin instrumentti mittaa jotakin tiettyä terveyden ulottuvuutta, käyttää omanlaistaan pisteytystä ja tarkastelee eripituista ajanjaksoa. Tietyt yleiset terveydentilaa mittaavat instrumentit tuottavat yksittäisen terveydentilaa kuvaavan arvon tai pistemäärän, kun taas toiset mittarit kuvaavat potilaan terveydentilaa useista näkökulmista tarkasteltuna.
Seuraavassa on esimerkkejä yleisistä instrumenteista, jotka on kehitetty ja validoitu eri väestöillä:
elämänlaatumittarit (EQ-5D)
Health Utilities Index -elämänlaatumittari
hyvinvoinnin laatu
oireet, kuten kipu ja väsymys
haitallinen psyykkinen kuormitus, esimerkiksi masennus (K10, PHQ-2) tai ahdistuneisuus (GAD7)
toimintakyky (WHODAS 2.0, ODI)
itse ilmoitettu terveydentila (SF-36)
luottamus omiin kykyihin (GSE).
Sairauskohtaiset mittarit sisältävät kysymyksiä tietyn sairauden, vamman tai kirurgisen toimenpiteen aiheuttamista muutoksista terveydentilassa. Näillä instrumenteilla kyetään havaitsemaan pieniäkin muutoksia terveydentilassa tai toimintakyvyssä.
NHS:n Englannissa käyttämät PROM-mittarit lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa
Yleisin syy lonkan tekonivelleikkaukseen ovat niveltulehduksen aiheuttamat vauriot, kun taas polven tekonivelleikkausten tärkein syy on nivelrikon aiheuttaman kivun lievittäminen. Lonkan tai polven tekonivelleikkausta voidaan harkita, jos kipu haittaa päivittäisiä askareita eikä konservatiivisista (muu kuin kirurginen hoito) hoidoista ole ollut apua tai ne eivät auta enää.
Englannin NHS:n on huhtikuusta 2009 alkaen pyytänyt elektiiviseen lonkan tai polven tekonivelleikkaukseen tulleita potilaita täyttämään kyselylomakkeen yleisestä ja sairauteen liittyvästä terveydentilastaan ennen leikkausta ja sen jälkeen. PROM-mittareihin liittyvien kyselylomakkeiden täyttäminen on vapaaehtoista.
Terveydentilan itse koettu paraneminen arvioidaan sairauskohtaisilla mittareilla (Oxfordin lonkkakysely, Oxford Hip Score (OHS)) ja Oxfordin polvikyselyllä (Oxford Knee Score, OKS)) sekä yleistä terveydentilaa luotaavilla mittareilla (EQ-5DTM-indeksi ja EQ VAS).
Tiedot analysoidaan ja julkaistaan verkossa potilasprofiilin, toimenpiteen onnistumisen, potilastyytyväisyyden, lonkka- tai polvinivelproteesin tuoman terveyshyödyn, tietojen laatuselvityksen ja potilaan osallistumisen mukaan eriteltyinä.
PROM-tuloksia esitteleviä julkaisuja ja tietoja voivat hyödyntää sekä toimenpiteen suorittavaa sairaalaa itselleen valitsevat potilaat että päätöksiä yksittäisen potilaan hoitolinjasta tekevät lääkärit. Tietoja on käytetty myös hoitotulosten parantamiseen tähtäävissä lääketieteellisissä tutkimuksissa, joissa verrataan erityyppisten hoitojen saamia pisteitä. Kansalliset laaturekisterit ovat olennainen osa terveydenhuoltoa, mutta niitä on kehitettävä ja päivitettävä jatkuvasti. Sairaaloita ja alueita on vertailtava laadukkaan hoidon varmistamiseksi.
Tulokset
Seuraavassa on joukko tärkeimpiä tuloksia ajalta 1.4.2018–31.3.2019. Tulokset on julkaistu helmikuussa 2020 NHS Digital -sivustossa:
Lonkan tekonivelleikkauksessa olleista potilaista 97 % kertoi terveydentilansa parantuneen; Oxfordin lonkkakyselyssä keskimääräinen terveyden parantuminen oli 22,0 pistettä.
Polven tekonivelleikkauksen jälkeen 94 % potilaista kertoi terveydentilansa parantuneen ja Oxfordin polvikyselyssä keskimääräinen potilaan itse kokeman terveydentilan parantuminen oli 17,0 pistettä.
95 % lonkan tekonivelleikkauksessa olleista potilaista ja 90 % polven tekonivelleikkauksessa olleista potilaista tunsi vointinsa paremmaksi leikkauksen jälkeen.
93,2 % lonkan tekonivelleikkauksessa olleista ja 87 % polven tekonivelleikkauksessa olleista potilaista piti leikkauksen tulosta erinomaisena, erittäin hyvänä tai hyvänä.
Lisätietoja NHS:n kansallisesta PROM-hankkeesta on täällä.
Mitä ovat PREM-mittarit, eli potilaiden ilmoittamia kokemuksia mittaavat mittarit?
PREM-mittarit mittaavat potilaan omaa kokemusta terveydenhuollosta.
PROM- ja PREM-mittarien ero
PROM- ja PREM-mittarit mittaavat hoidon laadun eri puolia (ks. luku 1).
PROM-mittareilla voidaan mitata esimerkiksi hoidon vaikuttavuutta (vähentääkö hoito oireita tai parantaako se toimintakykyä tai elämänlaatua) ja turvallisuutta (aiheutuuko hoidosta haittoja, kuten lisääntynyttä kuolleisuutta tai sairastuvuutta, esiintyykö komplikaatioita).
PREM-mittareilla vuorostaan mitataan terveydenhuollon potilaslähtöisyyttä, eli potilaiden kokemuksia terveydenhuoltoprosessista. Ne vastaavat kysymyksiin, kuten kohdellaanko potilaita arvokkaasti, onko tarjolla tarpeeksi tietoa, vaikuttaako henkilökunta luotettavalta, onko toimipisteen siisteystaso hyvä ja onko hoito oikea-aikaista.
PROM-mittareita on käytetty laajasti elektiivisissä kirurgisissa toimenpiteissä, mutta PREM-mittareita ei ole juurikaan tutkittu tai sovellettu käytännössä. Vaikka yleisen tason PREM-mittarit ovat tärkeitä, niiden vaarana on, että nimenomaisesti tiettyyn sairauteen tai vaivaan liittyvät kokemukset jäävät mittaamatta, vaikka juuri kyseinen sairaus tai vaiva olisi terveydenhuoltoon hakeutumisen syy. Siksi PREM-mittareina olisi hyvä käyttää sekä yleisiä että sairauskohtaisia mittareita.
PREM-mittareita tutkittaessa käytetään monenlaisia validoituja kyselylomakkeita ja niiden indikaattoreita. Esimerkiksi Yhdysvalloissa on meneillään terveydenhuollon tutkimusvirasto ARHQ:n (Agency for Healthcare Research and Quality) monivuotinen hanke nimeltä Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS) (terveyspalvelutuottajat ja terveydenhuollon järjestelmät kuluttajien arvioimina). Viime aikoina integroidun hoidon mittaamista ovat edistäneet muutkin tahot, kuten Picker Institute Europe.
PREM-mittareihin sisältyy esimerkiksi seuraavat osa-alueet:
odotusaika
palveluihin pääsy sekä siirtyminen palveluiden sisällä ja palvelusta toiseen
mukanaolo päätöksenteossa (kuluttajana ja omaishoitajana)
tietämys hoitosuunnitelmasta ja hoitopoluista
viestinnän laatu
pitkäaikaissairauden hallintaan saatu tuki
suosittelisiko potilas palvelua läheisilleen
Tulosmittarit tautiluokkien mukaan
Potilaan kannalta tärkeimpiä tuloksia mitataan käytännön hoitotyössä vain harvoin. Silloinkin kun tuloksia mitataan, mittauksissa käytetyt määritelmät vaihtelevat maasta toiseen, joten tulosten globaali vertailu ja niistä oppiminen on haastavaa.
Näitä haasteita ratkaisemaan perustettiin vuonna 2012 kansainvälinen vaikuttavuusmittauksen konsortio ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement). ICHOM koostuu sairauskohtaisista työryhmistä, joihin kuuluu potilaita, terveydenhuollon ammattilaisia, tutkijoita, tulosten mittaamisen asiantuntijoita ja poliittisia päättäjiä eri mantereilta. Lopputuloksena on maailmanlaajuisesti hyväksytty hoitotulosten arviointikehys, joka heijastelee potilaiden enemmistön tärkeimpinä pitämiä asioita ja joka on järjestetty sairausryhmittäin. ICHOM-tulosjoukot on suunniteltu sekä rutiininomaiseen hoitotyöhön että kliinisten tutkimusten päätetapahtumiksi.
ICHOMin tähän mennessä kehittämät tulosmittaristandardit tärkeimmissä sairausluokissa on julkaistu verkossa.
Mittareilla voidaan analysoida väestönosaa, jolla on sama sairaus, vaiva tai samankaltainen riskiprofiili. Tarkkarajaisiin potilassegmentteihin keskittymällä terveydenhuollon tuottajat voivat vertailla terveystuloksia järkevällä tavalla, tunnistaa hoitotuloksien vaihtelujen syyt ja ajan mittaan parantaa terveystuloksia kokonaisuudessaan.
Lähde: Harvard Business Review
Syövän aiheuttamat kustannukset Euroopassa
Euroopassa (EU-jäsenmaissa sekä Islannissa, Norjassa, Sveitsissä ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa) syövänhoidon terveysmenot lähes kaksinkertaistuivat 52 miljardista eurosta 103 miljardiin euroon aikavälillä 1995–2018, mutta uusien diagnosoitujen syöpätapausten määrä kasvoi vain noin 50 %.
Syöpälääkemenojen nopea kasvu johtuu lääkkeiden lisääntyneestä käytöstä (kuten syöpäpotilaiden ja uusien syöpälääkkeiden määrän kasvusta, uusista hoidon piiriin otetuista potilasryhmistä, lääkkeen käytöstä liitännäishoitona, hoidon keston pitenemisestä) sekä uusien lääkkeiden korkeista (lista)hinnoista. Vuonna 2018 syövän hoidon kustannukset olivat samaa suuruusluokkaa kuin syövän aiheuttamat terveydenhuollon ulkopuoliset kustannukset (omaishoidon kustannukset ja tuottavuuden menetys). Kahden viime vuosikymmenen aikana syövän hoitomenot ovat kasvaneet nopeammin kuin syövän esiintyvyys. Menetetyistä elinvuosista aiheutunut tuottavuuden menetys on pienempi, sillä kuolleisuus työikäisessä väestössä on matalampi.
Lähde: Hofmarcher et al. 2020
ICHOM-vakiomittaristo paikallisen eturauhassyövän hoitoon
Nimensä mukaisesti eturauhassyöpä esiintyy eturauhasessa, joka on pieni, miehen virtsarakon alapuolella oleva ja lisääntymisen kannalta tärkeä rauhanen.
Syöpäsairaudet ovat maailman toiseksi yleisin kuolinsyy, ja eturauhassyöpä on toiseksi yleisin miehillä diagnosoitu syöpä. Eturauhassyöpä kasvaa yleensä hitaasti ja pysyy alkuvaiheessa eturauhasen sisällä, jossa se ei välttämättä aiheuta vakavaa haittaa. Vaikka jotkin eturauhassyövän tyypit kasvavat hitaasti ja tarvitsevat vain vähän – jos lainkaan – hoitoa, toiset tyypit ovat aggressiivisia ja voivat levitä nopeasti.
Jos eturauhassyöpä havaitaan ajoissa sen rajoittuessa vielä eturauhaseen, hoidon onnistumisen todennäköisyys on suurempi.
Lääketieteellisestä näkökulmasta on tärkeää diagnosoida eturauhassyöpä prostataspesifistä antigeenia (PSA) mittaavilla testeillä, mutta testin tulokset saattavat aiheuttaa huolta: potilas saattaa olla hyvin huolestunut esimerksi hoidosta mahdollisesti aiheutuvasta virtsankarkailusta tai erektiohäiriöistä. On tärkeää huomata, että terveydenhuollon ammattilaisten näkemykset hoidoista voivat poiketa paljonkin potilaan näkemyksistä. Terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden tulisikin keskustella sairauteen liittyvistä asioista yhdessä. Yhden käytännön esimerkin tästä tarjoaa ICHOM-vakiomittaristo paikallisen eturauhassyövän hoitoon. ICHOM-vakiomittaristojen kehittämisen tavoitteena on tukea tietoon perustuvaa päätöksentekoa, parantaa hoidon laatua ja pienentää kustannuksia. Kun hoidossa keskitytään potilaiden kannalta tärkeimpiin terveystuloksiin, potilaat voivat odottaa itselleen merkityksellisiä tuloksia ja terveydenhuollon ammattilaiset voivat käydä potilaan kanssa keskustelua potilaalle tärkeistä asioista tutkittuun tietoon perustuen.
Vakiomittaristossa on määritetty 10–15 tärkeintä hoitotulosta ja niihin liittyviä riskitekijöitä, joita seurataan kaikilta paikallista eturauhassyöpää sairastavilta potilailta kaikissa maissa. Tarkoituksena on kyetä seuraamaan, vertailemaan ja parantamaan paikallisen eturauhassyövän hoidon vaikuttavuutta. Parempi läpinäkyvyys auttaa lääkäreitä valitsemaan sopivat hoitomuodot vaikuttavuuden perusteella, ja samalla myös potilaat voivat tehdä hoitoihinsa liittyviä valintoja tietoon pohjautuen.
Paikallisen eturauhassyövän vakiomittariston on kehittänyt kansainvälinen ryhmä johtavia urologeja, sädehoitolääkäreitä, mittaamisen asiantuntijoita ja eturauhassyöpää sairastavia potilaita. Ryhmän kokosi ja sen toimintaa organisoi ICHOM.
Tulokset
Vakiomittaristo on suunniteltu miehille, joiden paikallisen eturauhassyövän levinneisyysaste on AJCC -työryhmän (American Joint Committee of Cancer) määritelmän mukaisesti T1–T4 ja joiden syöpää hoidetaan kuratiivisesti (potilaan parantumiseen tähdäten) tai seurataan aktiivisesti. Tähän ryhmään kuuluu yli 90 % miehistä, joilla on äskettäin diagnosoitu eturauhassyöpä (tieto perustuu Yhdysvalloissa ja Euroopassa tehtyihin seulontatutkimuksiin).
Vakiomittaristo kertoo, keitä on seurattava, mitä on mitattava, milloin mittaus on tehtävä ja mitä tietoja mielekkäiden vertailujen tekemiseksi tarvitaan. Tulosten vakioidun mittauksen ansiosta lääkärit voivat vertailla hoidon laatua maailmanlaajuisesti, oppia toisiltaan ja parantaa potilaille annettavaa hoitoa.
Esimerkkejä mitattavista asioista ja mittauksen syistä
Vakiomittaristo sisältää syövästä parantumista mittaavia mittareita, joihin kuuluvat yleinen eloonjäämisprosentti, etäpesäkkeetön eloonjääminen sekä eloonjääminen ilman biokemiallista uusiutumista (PSA:n ilmeneminen uudelleen on välipäätetapahtuma, jolla on vahva yhteys potilaan kokemaan ahdistukseen ja lisähoidon aloittamiseen, mistä syystä tämä mittari on otettu mukaan mittaristoon).
Hoidot on luokiteltu niin tarkasti kuin on tarpeen: esimerkiksi radikaali prostatektomia (leikkaus, jossa poistetaan eturauhanen ja sitä ympäröivää kudosta) yksinään tai yhdistettynä liitännäishoitoon ja usein toistuviin kontrollikäynteihin leikkauksen jälkeen. Toinen esimerkki on potilaalle annetun sädehoidon luokittelu säteilyannoksen ja fraktiokoon mukaan. Siinä tavoitteena on määrittää yhteiset standardit, joiden avulla tuloksia voidaan vertailla ja parantaa jatkuvasti.
Hoidosta mahdollisesti seuraavat komplikaatiot huolestuttavat potilaita ja niillä voi olla merkittävä vaikutus pitkän aikavälin hoitotuloksiin. Ei-kirurgisesti hoidetuille potilaille määritettiin yhteinen haittavaikutuksista käytettävä terminologia. Syövän hoidon haittavaikutuksille laadittiin kattava luokitusjärjestelmä, jota käytetään nyt yleisesti kliinisissä tutkimuksissa. Kirurgisesti hoidetuille potilaille ehdotetaan käytettäväksi Clavien-Dindo-luokitusta.
Tieto potilaan itse kokemasta terveydentilasta on tarpeen, koska lääkäreillä on joskus taipumus aliarvioida eturauhassyöpäpotilaiden terveyteen liittyvää elämänlaadun heikkenemistä. PROM-mittareita on käytetty laajasti, mutta tulosten arviointi helpottuu, kun käytössä on vain yksi PROM-mittari, joka kattaa kaikki merkittävät osa-alueet.
Lähtötilanteen kliiniset ja patologiset tekijät liittyvät sekä eturauhassyöpäpotilaiden sairauden hallintaan että elämänlaatuun. Työryhmä määritti myös potilaiden keskinäisessä vertailussa tarvittavat perustiedot. Eturauhassyövän hoidon kliinisiin tuloksiin vaikuttavat erittäin suuri joukko tekijöitä.
Terveyshyödyt potilaille
Tuloksia mittaamalla hoidon laatu paranee, sillä mittaaminen auttaa parhaiden käytäntöjen kehittämisessä ja jalkauttamisessa. Läpinäkyvyys auttaa myös potilaita, koska useimmat potilaat haluavat ehdottomasti ymmärtää tarjotun hoidon vaikuttavuutta ja mahdollisiin sivuvaikutuksiin liittyviä riskejä tehdessään hoitoon liittyviä päätöksiä.
Joidenkin hoitojen haittavaikutukset voivat olla hankalia, samalla kun hoidosta saatava hyöty on korkeintaan kohtalainen. Jotkut potilaat haluavat kaikki mahdolliset hoidot huolimatta hoidon mahdollisista haittavaikutuksista, joihin eturauhassyövän tapauksessa saattaa kuulua myös impotenssi. Toiset taas arvostavat enemmän elämänlaatuun liittyviä tekijöitä ja sietävät hieman korkeamman riskin syövästä paranemiseen liittyen. Kun sekä lääkärillä että potilaalla on kaikki tiedot käytössään, potilaan on helpompi tehdä itselleen sopiva päätös lääkärin suosituksen perusteella.
Syöpähoitojen kustannukset ovat kaksinkertaistuneet vuoteen 1995 verrattuna, mutta myös syöpähoitojen tulokset ovat parantuneet huimasti. Kuten edellä todettiin, menetetyistä elinvuosista aiheutunut tuottavuuden menetys on pienempi, koska kuolleisuus työikäisessä väestössä on matalammalla tasolla. Uusilla hoidoilla on myös paljon vähemmän haittavaikutuksia, mikä auttaa työkyvyn säilymisessä ja parantaa syöpäpotilaan hyvinvointia. Kaikki nämä terveyshyödyt saavat myös aikaan säästöjä ja mm. kasvattavat yhteiskunnan verotuloja kun yhä useammat syöpäpotilaat säilyttävät työkykynsä.
Karoliininen instituutti
Tunnettu esimerkki vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon epäonnistuneesta toteutuksesta on Tukholman Karoliinisesta instituutista. Karoliininen instituutti on yksi maailman johtavista sairaaloista, joka ajautui kaaokseen huonosti toteutetun vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon lanseerauksen seurauksena. Asiasta raportoitiin mediassa laajalti.
Dagens Nyheter -lehden toimittajat Anna Gustafsson ja Lisa Röstlund julkaisivat toukokuussa 2019 Karoliinisen instituutin epäonnisista tapahtumista kirjan nimeltä ”Kampen on Karolinska: Konsulterna”. Kirjassa toimittajat kuvaavat vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon mukaisten johtamismenetelmien aiheuttamia ongelmia. Kuten yleensä, uusi vaikuttavuusperusteisen toiminnan johtamismalli korosti kustannusten seurantaa klliinisten tulosten lisäksi. Vaikka kustannusten huomioinnissa eli priorisoinnissa ei ole sinänsä ongelmaa, Karoliinisen instituutin valitsemassa toteutustavassa oli merkittäviä puutteita.
Myös Karoliinisen instituutin uuden sairaalan rakentaminen oli tätä ennen osoittautunut ongelmalliseksi suurten budjettiylitysten ja huonon suunnittelun vuoksi (arkkitehdit esimerkiksi olettivat virheellisesti, että potilaiden sairaala-asiointi olisi niin hyvin optimoitua, ettei odotushuoneita tarvittaisi). Sen lisäksi uudessa vaikuttavuusperusteisessa terveydenhuollon ohjausmallissa ilmeni ongelmia.
Jälkikäteen tarkasteltuna monet näistä ongelmista johtuivat sairaalatyön vaillinaisesta ymmärtämisestä, eli käytännön kokemuksen puutteesta. Uuden mallin kehittäjät eivät esimerkiksi huomioineet sitä, että monilla potilailla oli useita pitkäaikaissairauksia, joten nämä tapaukset jäivät erikseen sisällyttämättä priorisointimalleihin.
Virhe pidensi dramaattisesti hoitojonoja. Uuteen Karoliiniseen sairaalaan siirryttäessä 350 lasta oli ollut leikkausjonossa yli 90 päivää. Vuotta myöhemmin jonossa oli jo 800 lasta. Saksassa ja Tanskassa haimasyöpäpotilaat leikataan yleensä 14 päivän kuluessa, mutta Ruotsissa aikarajaa jouduttiin pidentämään 36 päivään. Pidennyksestä huolimatta aikarajoissa pysyttiin vain kolmasosassa tapauksista, jotka ilmenivät vuonna 2017 Tukholman läänissä (jossa uusi Karoliininen sairaala sijaitsee).
Tärkein Karoliinisen instituutin tapauksen opetuksista on, että terveydenhuollon organisaation toimintaa uudistettaessa, uudistamisen on perustuttava sekä käytännön kokemuksiin että todistetusti toimiviin kliinisiin käytäntöihin (olipa periaatteena vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto tai ei).
Sign up to solve exercises
Kun olet suorittanut luvun 2
Osaat kertoa, miten arvo ja määrä suhtautuvat toisiinsa terveydenhuollossa
osaat selittää, millä neljällä mallilla terveyspalvelutuottajat lähestyvät vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa
ymmärrät, miksi laadukas tieto (eli data) on keskeinen tekijä, jolla vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto saadaan toimimaan käytännössä
