Nopeasti muuttuva maailma tarjoaa näkökulmasta riippuen joko haasteita tai tilaisuuden rakentaa entistä muutosjoustavampia terveydenhuoltojärjestelmiä. Vaikeuksista huolimatta tulevaisuus näyttää valoisalta.
Kestävän terveydenhuoltojärjestelmän luominen edellyttää ajattelutapojen muutosta. Vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto on lupaava lähestymistapa, mutta sen tavoitteiden toteutuminen edellyttää ennen kaikkea oikeanlaista johtajuutta. Sairauksien diagnosointiin keskittymisen lisäksi terveydenhuoltojärjestelmien on alettava estää sairauksien syntyä. Painopisteen muuttaminen edellyttää systeemistä ja kokonaisvaltaista lähestymistapaa, joka keskittyy entistä enemmän elämäntapoihin sekä terveyteen vaikuttaviin sosiaalisiin tekijöihin. Käytännössä tämä tarkoittaa väestöterveydellistä lähestymistapaa, jossa väestö jaetaan ryhmiin yksilötasoisen tiedon perusteella. Terveydenhuollon on vastattava monella tavalla myös ilmastokriisiin: sen on hoidettava ilmastokriisin syistä ja vaikutuksista kärsiviä potilaita, vähennettävä omia päästöjään ja viestittävä ilmastonmuutoksen terveysriskeistä.
Perustuu lähteeseen: Design Institute for Health, Dell Medical School+College of Fine Arts, The University of Texas at Austin.
Vaikuttavuusperusteinen terveydenhuolto tarvitsee toimiakseen kokonaisvaltaista arvon mittaamista. Potilastuloksia mitataan koko hoitoketjun matkalta, ja potilaskokemus sekä väestöterveys otetaan huomioon potilaan hoitopolun jokaisessa vaiheessa. Tulokset saavutetaan yhteistyössä laajennetun terveydenhuoltojärjestelmän kanssa.
Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon ansiosta monet maksajat ja palvelutuottajat ovat oivaltaneet, että hoitoketjun toiminnan ja hyvien hoitotulosten varmistamiseksi on ensin ratkaistava puutteelliseen elintarviketurvaan, eristyneisyyteen, asuntojen puutteeseen ja muihin tekijöihin liittyviä kysymyksiä. Ruoan ostaminen ja asumiseen investoiminen tulevat halvemmiksi kuin potilaat, jotka palaavat päivystyspoliklinikalle kerta toisensa jälkeen. Toisaalta tämä edellyttää uusia toimialarajat ylittäviä kumppanuuksia.
Kaiser Permanente, Montefiore ja edulliset asunnot
Suomi on torjunut kodittomuutta tehokkaasti: asumisen rahoitus- ja kehittämiskeskus ARA:n mukaan Suomessa onkin vain 4 600 koditonta. Monissa muissa maissa kodittomuus on suuri ja jatkuvasti kasvava ongelma.
Yhdysvalloissa kodittomia on yli puoli miljoonaa. Asumisen epävarmuus aiheuttaa henkistä ja ruumiillista kuormaa sekä yksilöille että perheille ja pakottaa usein valitsemaan perustarpeiden tyydyttämisen ja terveydenhuollon välillä. Kaiser Permanente tuottaa edullisia asuntoja ja vähentää kodittomuutta vaikuttavuusinvestointien avulla, mikä vuorostaan vähentää terveydenhuollon kokonaismenoja.
Myös Montefiore Health System sijoittaa kansalaisten asumiseen New Yorkin Bronxissa, minkä seurauksena päivystyspoliklinikkakäyntien ja tarpeettomien sairaalajaksojen määrä on vähentynyt. Sijoitusten kokonaistuotto on ollut 300 prosenttia.
Jos varoja kohdennetaan ennaltaehkäisyyn ja aiempaa henkilökohtaisempaan kokonaisvaltaiseen hoitoon, organisaatioiden välinen dynamiikka muuttuu oleellisesti. Kun palveluriski siirtyy maksajilta tuottajille, muuttuvat sekä terveydenhuollon ammattilaisten nykyiset roolit että alan toimijoiden liiketoiminta- ja palvelumallit. Palvelutuottajan ja ratkaisuekosysteemin (kuten lääketieteellisen teknologian ja lääkealan) näkökulmasta tämä edellyttää jatkuvaa innovointia, alusta-ajattelua ja halukkuutta muodostaa tulosperusteisia kumppanuuksia maksajien kanssa.
Lähde: Ernst & Young, 2018, Power shifts in healthcare
Ihannetapauksessa potilailla on murroksen seurauksena enemmän sananvaltaa kuin nyt. Nelimaalin neljännen pilarin hengessä terveydenhuollon ammattilaisista tulee keskeisiä ja aktiivisia toimijoita innovaatioekosysteemissä. Tuloksena on, että potilas- ja työntekijäkokemus sekä hoidon laatu paranevat. Edellä mainitut tekijät sekä kaikkien sidosryhmien kesken vallitseva vahva luottamus ovat kestävän terveydenhuoltojärjestelmän rakentamisen kulmakiviä.
Monivaiheinen strategia: Ajattele isosti, aloita pienestä ja opi nopeasti
Siirtyminen volyymiperusteisesta terveydenhuollosta vaikuttavuusperusteiseen terveydenhuoltoon on kaikkea muuta kuin suoraviivaista. Muutos edellyttää vahvaa järjestelmätason johtajuutta, jotta terveydenhuollon järjestämistä, mittaamista ja korvaamista ohjaavat prosessit saadaan muotoiltua uudelleen koko järjestelmässä. Tarvitaan koordinointia, yhteistyötä ja avointa vuoropuhelua. Ratkaisevan tärkeää on rakentaa luottamusta sidosryhmien ja terveydenhuoltojärjestelmän eri tasojen välille. Tämän aikaansaamiseksi on muodostettava uusia kumppanuuksia organisaatioiden välillä, mutta samalla on ymmärrettävä, että yhä useampi idea ja ratkaisu saa alkunsa ruohonjuuritasolta.
Nopeasti muuttuva ympäristö edellyttää jatkuvaa hajautettua oppimista. Siksi järjestelmää on kehitettävä tavalla, joka yhdistää muutoksen toteuttamisen, tutkivan oppimisen ja tiedon tuottamisen. Käytännössä terveydenhuollon kehittämisessä on käytettävä ketterämpiä tapoja, eli ”testaa, opi, muokkaa” -tyyppistä avointa yhteistyömallia. Oppimisen nopeutuessa ratkaisevan tärkeäksi muodostuu koko järjestelmän kyky ja voimavarat soveltaa parasta mahdollista tutkimustietoa, niin että lopputulos on vaikuttava ja arvoa lisäävä. Jotta muutoksen vaikutus olisi mahdollisimman suuri, parhaita käytäntöjä on tärkeää jakaa terveydenhuoltojärjestelmien kesken. Lisäksi tarvitaan tiettyyn asiayhteyteen tai tavoitteeseen optimoituja yhteistyö- ja kehitysmalleja.
Parhaiden käytäntöjen lisäksi on tehtävä runsaasti erilaisia kannustin- ja yhteistyömalleihin liittyviä kokeiluja, sillä näin saadaan selville parhaat tavat toteuttaa vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa eri hoitokonteksteissa. Muutokseen tarvittava molemminpuolinen luottamus ei synny ilman maksajien ja palvelutuottajien yhteistä panostusta.
Lähde: European Union 2019
Visio
Muutoksen ensimmäinen askel on laatia selkeästi määritelty ja houkutteleva visio eli yhteinen kuva pitkän aikavälin tavoitetilasta, jonka taustalla toimivat vahvat toimijat jakavat. Tavoitteiden ei tule olla liian suppeita, kuten hoitoon pääsyn parantaminen tai tehokkaammat prosessit. Vaikka asteittaista muutosta ei pidä väheksyä, vaikuttavuusperusteisuuteen tähtäävä muutos edellyttää strategisempaa näkökulmaa ja systeemiajattelua.
Selkeä tavoite
Selkeän tavoitteen asettaminen on avainasemassa. Tavoitteen on oltava riittävän lavea, jotta se kattaa kaiken tarpeellisen. Liian kapea tavoite, kuten saatavuuden parantaminen, kustannusten hillitseminen tai voittojen kasvattaminen, voi johtaa kompromisseihin, jotka heikentävät potilaan kokemusta, ammattilaisten työssä jaksamista tai hoidon yleistä laatua.
Strategia
Ylevät toiminta-ajatukset ja kokeelliset pilottihankkeet eivät kykene muuttamaan terveydenhuolto-organisaation kulttuuria, volyymiperustaisia lähestymistapoja tai liiketoimintarakenteita. Vaikka terveyspalvelutuottajat tai ratkaisuekosysteemit eivät ole ennenkään olleet tulosten parantamista vastaan, nykyiset kannustimet suorastaan ohjaavat keskittymään volyymin lisäämiseen ja katteiden säilyttämiseen. Siksi tarvitaan pitkän aikavälin strategia ja vaiheittaisia tekoja toimintakulttuurin muuttamiseksi.
Muutosta ei saada aikaan yksittäisellä prosessilla tai selkeästi määritellyllä projektilla, vaan muutosta tulee lähestyä kokonaisvaltaisesti – Porterin ja Teisbergin sanoin ”vaikuttavuusperusteinen strategia” (engl. ”value agenda”). Valtion laitosten ja muiden maksajatahojen rooli on tässä epäilemättä keskeinen. Tarvittava muutos edellyttää kokonaisvaltaista ja väestön terveyteen enemmän huomiota kiinnittävää lähestymistapaa, uusia alliansseja terveydenhuollon organisaatioiden välillä sekä panostuksia innovatiivisia hoitomalleja tukeviin työkaluihin ja palveluihin. Myös ammatillinen sitoutuminen on tärkeässä asemassa. Niinpä WHO:n globaalissa ihmiskeskeisen hoidon strategiassa ensimmäisellä sijalla onkin yksilöiden sitouttaminen.
Toteuttaminen
Järjestelmätasoisen muutoksen toteuttaminen on johtamishaaste. Nopeasti muuttuvassa toimintaympäristössä muutoksenhallinnan on oltava ketterää, avointa ja jatkuvaan oppimiseen voimakkaasti panostavaa. Erityisen tärkeää tämä on terveydenhuollossa, jossa muutos on sidosryhmien moninaisuuden vuoksi saatava aikaan yhteistyössä.
Vaikuttavuusperusteista terveydenhuoltoa toteutettaessa on tärkeää muistaa, että terveydenhuoltojärjestelmät ovat monimutkaisia. The Lancet -tiedejulkaisussa määritettiin lähestymistapa, jossa hyvällä terveydenhuollon strategialla on kolme tasoa: makrotaso, keskitaso ja mikrotaso. Makrotason strategioilla vaikutetaan niihin ”ylätason sosiaalisiin, poliittisiin, taloudellisiin ja organisatorisiin rakenteisiin, jotka muovaavat terveydenhuoltojärjestelmää”. Keskitason strategioilla ”vaikutetaan hoidon laatuun koordinoimalla ja hallinnoimalla laitoksista ja yhteisöistä koostuvia verkostoja”. Mikrotason strategioiden tavoitteena on ”vaikuttaa suoraan tietyn laitoksen henkilöstön tai toimintojen suorituskykyyn”.
On erittäin tärkeää pitää mielessä, että terveydenhuollon tärkein tehtävä on lisätä ihmisten hyvinvointia. Toisin sanoen jokaisen strategian keskiössä on oltava kliinisten terveystulosten ja väestöterveyden edistäminen.
Seuraavat viisi keskeistä periaatetta auttavat strategiaprosessien suunnittelussa:
1) Tietoisuus
Vaikka tieto vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon parhaista käytännöistä lisääntyy jatkuvasti, menossa on yhä oppimisen ja tietoisuuden lisäämisen vaihe, joka tulee kestämään vielä jonkin aikaa. Tietoisuuden lisäämiseksi terveydenhuoltojärjestelmien on
tunnistettava vaihtelut hoitotuloksissa ja viestittävä niistä, jotta vaikuttavuusperusteiseen terveydenhuoltoon siirtymisen syyt käyvät selväksi
varmistettava, että tietoa toimivista ja toimimattomista ratkaisuista jaetaan sekä paikallisesti että kansallisesti
otettava käyttöön yhteinen terminologia, jotta jokainen asianomainen ymmärtää, mitä vaikuttavuusperusteisella terveydenhuollolla tarkoitetaan
Tiedot: PubMed.gov
2) Tutkimus, kehitys ja innovointi
Maksajien – tässä tapauksessa lähinnä julkisen sektorin ja vakuutusyhtiöiden – on asetuttava johtamaan vaikuttavuusperusteisuuteen tähtäävää muutosta. Maksajien on keskityttävä tuottamaan uutta tietoa ja luomaan edellytyksiä jatkuvalle oppimiselle. Kyky kerätä todellista tietoa niin väestö- kuin yksilötasolla mahdollistaa tulossidonnaisten tieto- ja kannustinrakenteiden kehittämisen.
Myös perinteiset laadunparannusmenetelmät ovat edelleen toimivia. Niihin kuuluvat muun muassa ongelman ymmärtäminen, mahdollisten muutosten tunnistaminen, muutoksesta saadun hyödyn arviointi, tarvittavan muutoksen toteuttaminen ja siirtyminen uuden ongelman käsittelyyn. Parhaat toimintamallit keskittyvät dataan, koska on olennaisen tärkeää tietää, onko muutoksesta ollut todellista hyötyä. Samalla on tärkeää olla myös käytännöllinen, eli käyttää ”riittävän hyvää” ja helposti saatavilla olevaa dataa.
3) Oppivat yhteisöt
Yhteisölähtöinen muutos edellyttää muutoksen toteuttamista yhdessä potilaiden ja terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Oppiminen on nopeampaa, kun hoitoprosessien tai -palveluiden innovointia ja kehittämistä tehdään (ja se sallitaan) ruohonjuuritasolla. Toimialarajat ylittävä tiedonvaihto sekä yhteisössä ja ekosysteemeissä tapahtuva avoin innovointi edistävät uusimpien innovaatioiden ja ideoiden käyttöönottoa. Esimerkiksi virtuaaliympäristöt ovat kustannustehokas tapa jakaa ja työstää ideoita. Yhteistyö ja verkostot tarvitsevat ohjausta, ja organisaatioiden on rakennettava verkostojaan jatkuvasti. Tärkeintä on sidosryhmien välinen luottamus, sillä se mahdollistaa avoimen vuoropuhelun
4) Vastuukysymykset
Vastuurakenteiden on tuettava hoidon vaikuttavuutta. Vaiheita voivat olla esimerkiksi seuraavat:
Panostaminen tietämykseen ja koulutukseen kaikilla tasoilla, muun muassa päättäjien, poliitikkojen, hankejohtajien, palvelutuottajien ja suuren yleisön keskuudessa
Terveysjärjestelmän suorituskykyä koskevan tiedon jakaminen yleisölle ja laatumittausten läpinäkyvyyden edistäminen
Hoidon laatuvastuustrategiat, joissa yhdistyvät juridinen, tulosperusteinen ja sosiaalinen vastuu
Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon vaatimien taitojen kehittäminen kouluttamalla henkilöstöä mittaamaan hoitotuloksia, potilaskokemusta ja resurssien käyttöä
Työkalujen tarjoaminen terveydenhuollon ammattilaisille väestöterveyden hallintaa varten; yksi esimerkki tällaisesta työkalusta on väestöterveysmittaristot (engl. ”dashboard”)
On tärkeää seurata ja arvioida kaiken kehitystyön vaikutuksia kansallisesti ja alueellisesti, sillä se edistää oppimista ja kehittymistä.
5) Potilaiden sitouttaminen
Potilaiden yksilöllisten tavoitteiden, arvojen ja mieltymysten tärkeys voidaan tunnustaa käyttämällä jaetuksi päätöksenteoksi kutsuttua menetelmää.
Tiekartta – vaiheittaisista parannuksista paradigman muutokseen
Laadukkaat terveydenhuoltojärjestelmät jakavat seuraavat neljä pääpilaria: ne on tehty ihmisiä varten ja ne ovat tasa-arvoisia, resilienttejä ja tehokkaita. Nämä vaatimukset täyttääkseen terveydenhuoltojärjestelmien on otettava huomioon palvelemansa väestön terveystarpeet ja -odotukset sekä kiinnitettävä huomiota hallintoon, kumppanuuksiin, alustoihin ja työvoiman osaamiseen. Ihannetapauksessa terveydenhuoltojärjestelmien pitäisi kyetä keräämään ja analysoimaan dataa ja oppimaan siitä.
Haasteita on monia. Terveydenhuoltojärjestelmien kustannukset nousevat jatkuvasti, tärkeistä resursseista ja inhimillisestä pääomasta on pulaa, hoito on katkonaista ja sen vaikuttavuus vähäistä, minkä lisäksi hoitotuloksissa on valtavia eroja. Lisäksi terveydenhuollon kyky ottaa kansalaiset mukaan toimintaansa laahaa muiden toimialojen perässä. Nykyinen suoriteperusteinen malli keskittyy toisiaan seuraaviin hoitotapahtumiin ja pitkittäisajattelu on puutteellista. Siksi muilla toimialoilla innovaatiovauhti on nopeampi ja digitalisaation hyödyt toteutuvat paremmin. Nykyaikaisen terveydenhuoltojärjestelmämme ongelmien syynä ei olekaan hyvien aikomusten puute vaan pyrkimys osa-optimointiin ja joskus myös taipumus asettaa ristiriitaisia prioriteetteja.
Osaoptimointi voi johtaa potilasvahinkoihin
Tehokkuuteen perustuvat toimintamallit sekä volyymipohjaiset ja osaoptimoidut kannustimet voivat lisätä diagnoosivirheitä ja hoidon epäonnistumisia. Tutkimusnäyttö viittaa siihen, että 10 %:lle potilaista aiheutuu hoidosta tarpeetonta haittaa ja 15 % OECD-maiden sairaalamenoista johtuu potilasturvallisuuden puutteiden aiheuttamasta hoidosta. Tämä on ikävää ennen kaikkea potilaan kannalta mutta myös merkittävä kustannustekijä: maailman tautitaakassa potilasvahingot ovat neljännellätoista sijalla, eli samalla tasolla kuin tuberkuloosi ja malaria.
Euroopan komission asiantuntijapaneeli määrittelee vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon ”aiempaa kokonaisvaltaisemmaksi käsitteeksi, joka perustuu neljälle arvopilarille: asianmukainen hoito potilaan henkilökohtaisten tavoitteiden saavuttamiseksi (henkilökohtainen arvo), parhaiden mahdollisten tulosten saavuttaminen käytettävissä olevilla resursseilla (tekninen arvo), tasa-arvoinen resurssien jako kaikille potilasryhmille (allokatiivinen arvo) ja terveydenhuollon panos sosiaaliseen osallistumiseen ja vuorovaikutukseen (yhteiskunnallinen arvo)”.
Syövän suorat kustannukset Euroopassa
Terveydenhuoltojärjestelmät tarvitsevat lisäksi yhteisen pitkän aikavälin strategian, jonka puitteissa resurssit kohdistetaan matalan vaikuttavuuden hoidosta korkean vaikuttavuuden hoitoon. Tämä edellyttää panostamista sellaisiin ennakoiviin hoitomalleihin ja innovatiivisiin hoitoihin, jotka johtavat tautien ehkäisyyn ja parempiin hoitotuloksiin sekä tuottavat suurempaa yhteiskunnallista arvoa.
Vaikuttavuusperusteisen terveydenhuollon tarjoamiin mahdollisuuksiin tarttuminen edellyttää muutoksia terveydenhuollon tieto- ja palkkiorakenteisiin. Tarvittavat muutokset ovat seuraavia:
1) Tietojen saatavuus on ratkaisevan tärkeää, jotta kannusteista voidaan tehdä tulosperustaisia. Tiedon avulla parannetaan hoidon laatua ja tehdään väestöterveystyötä, jolloin väestön terveys paranee ja hoitotulokset ovat tasa-arvoisempia. Tieto on tärkeää myös yhä monimutkaisemmiksi käyvien terveydenhuoltojärjestelmien ja joustavasti muuttuvien terveydenhuolto-organisaatioiden johtamisessa.
2) Nykyaikaisen teknologian ja datan (tiedon) ansiosta terveydenhuoltojärjestelmät ottavat entistä paremmin huomioon yksilöiden ja väestöryhmien terveysriskit ja -tarpeet. Myös eri hoitomuotojen vaikuttavuus ymmärretään paremmin, mikä tasoittaa tietä tulosperusteisille malleille. Datan saatavuus lisää ymmärrystä esimerkiksi elintapojen aiheuttamista terveysriskeistä ja niiden tehokkaista torjuntakeinoista. Tiedolla johtaminen tarjoaa keinon kohdistaa palkkiot oikein ja auttaa siirtämään järjestelmän painopistettä reaktiivisten terveydenhuoltopalvelujen tuottamisesta kohti terveellisten elintapojen edistämistä.
3) Kokonaisvaltainen lähestymistapa terveyteen ja terveiden elintapojen tukeminen (lisääntynyt liikunta, tupakoinnin lopettaminen ja liiallisen alkoholinkulutuksen välttäminen). Muutoksen aikaansaamiseksi kannustimet on kytkettävä korvauksiin.
